(2012)中国颅脑手术后抗癫痫药物应用专家共识

中国抗癫痫协会专家组《中华神经外科杂志》2012,28(7):751-754癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状在颅脑外科手术后3-40%的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任,由于术后患者也会就诊于神经科或儿科所以从事癫痫注0年发手生提供癫中经神经证药因别的识,及生。一、颅脑疾病术后癫痫发作颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻≤24小时期（＞24≤2＞2常术(）术为”,照南.指颅，药存，以别，，。痫以极。二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。(一)术后预期可能出现癫痫发作者1、病例选择（通常指幕上手术)有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痫药物。(1)颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。A改良格拉斯哥昏迷评分GlasgowComaScale,GCS)<1；B广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；C颅血肿（包括脑血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）；D开放性颅脑损伤；E外伤后长时间>24小时）的昏迷或记忆缺失(2)幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A颞叶病灶B.神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤C.手术时间长(皮质暴露时间>4小时）D.恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物E.病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者F.复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者G.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死(3)幕上血管性病变术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B动脉瘤破裂合并脑血肿或大脑中动脉动脉瘤C自发性脑血肿D术中损伤引流静脉或皮质供血动脉预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死(4)其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物:【:按此规则用药能否有效预防术后癫痫发作的出现，尚尤确切证据，是根据目前临床实践经验制定的，可以在今后做进一步观察、研究。】A颅骨缺损成形术后B皮）2、抗癫痫药物应用的时机抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应.以防止即刻癫痫发;由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下《术后出现癫痫发作时的药物应用处理;出现颅感染或术后形成脑血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。3、抗癫痫药物的用法(1选药原:对意识影响较小副作用少起效较快药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不间。(2)方法:首先应用静脉注射抗癫痫药,恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药,换药过程中有12-24小时的时间重叠应注意药物过量及中毒问:预防件应用抗癫痫药物需达到治疗剂,必要时进行血药浓度监测。(3)常用药:静脉注射药物可:丙戊酸钠苯巴比妥钠口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。(二)术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用1.适应证对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，除对原疾病的治疗外，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。2.用药时间术后早(2周）出现癫痫发作（视具体情况，尚未确定“癫痫”诊断）药,量,选；选作,结相据3。术2或2，据,的断,行果2现疗,整治者，药,情。3.药物选择药物的选择应当根据癫痫分类并遵循《指南》的基本原则。术后常用抗癍痫药物卡马西（CBZ奥卡西平(OXC左乙拉西（LEV丙戊酸（VP、拉莫三(LTG和托吡(TPM。三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则(一)适应症:这里主要指的是神经外科临床经常遇到的下列情况：1.患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”,或者此次就医才追问出癫痫发作史;而此次颅脑手术是作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的。2、术前有与病灶相关的癫痫发作,手术目的是行病灶切除术者。3.术前虽已诊断“癫痫”,但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系。(二)药物应用与调整原则1、术前的药物应用(1手术前应该详细了解患者的病史和诊疔过.病史询问应该既包括对癫痫病史的询问，也包括对原发病的病史询问如有无颅压增高、局灶性神经功能障碍等。(2对于正在服用抗癫痫药物的患者全面了解服用抗癫痫药物的种类及剂量、服药是否规律、对各种抗癫痫药物的反应及药物的副作用等。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案：对于服药后仍有发作的患者，建议根据患者的发作类型调整药物种.选择对患者疗效最确切的药;尽量选择起效快、服用方法简单的药;尽可能单药治;如对于部分性发作或继发全面性发作，药物调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平。(3癫。)受G査,药照"痫识"。2术后抗癫痫药物应用方法与调整用的共识”。3、术后抗癫痫药物的减量和停药：(1此次手术为与癫痫尤关的手术时术后应当继续进行药物的治疗停药根据《指南》进行；(2此次手术为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后2年（含）以上无发（包括无先兆发作可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复査长程脑电图，作为评估停药后复发风险的参考，当脑电图仍有续6间;药续6。)于6发（5性者;变痫后6发为6应具。)：。过1手全含血黄。③良性病变或低级别肿瘤.如患者的病程较长，术前EEG上存在远隔部位的痫样放电术前抗癫痫药物控制效果不佳病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。④恶性肿瘤或肿瘤复发者。4、复发的处理:在减停抗癫痫药物的过程中或停药后短期出现癫痫复发应立即进行影像学检杳，明确有无原发病的复发。复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。5、颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用流程（图1)。四、颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理1.强直、阵挛或强直-阵挛发作颅脑外科术后出现强直、阵挛或强-阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变;发作过程中应保持头部向一侧偏斜维持呼吸道通畅避免室息及误吸必要时行相关辅助检査排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后应根据原发病变性质、部