2012新住院病案首页填写培训课件

新住院病案首页填写说明

为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化治理水平；加强医疗质量治理与把握工作，完善病案治理，便于统计分析；为付费方式改革供给技术根底；为便利对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做预备。修订首页目的DRGs〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕译作“按疾病诊断相关分组”，即依据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严峻程度及转归等因素，将患者分入假设干诊断组进展治理的体系。DRGs-PPS〔DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem〕为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的治理机制。DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为根底，可以对医疗效劳进展客观的评价，进而为预付费制度〔ProspectivePaymentSystem,PPS〕奠定根底。修订首页目的“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”工程；“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”；增加了“安康卡号”、“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“”、“”，便利对患者随访及统计患者来源等信息；增加了“入院途径”；“病室”修订为“病房”。主要变化

增加了门〔急〕诊诊断“疾病编码”；删除了“入院时状况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院状况”栏目，修订为“入院病情”有关工程；“ICD-10”修订为“疾病码”；增加了损伤、中毒的“疾病编码”；删除了“医院感染名称”。主要变化

增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”及“病理号”工程。医疗机构可依据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等工程；“药物过敏”增加了“有、无”选项；删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”；将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。主要变化

将“主〔副主〕任医师”修订为“主任〔副主任〕医师”，删除了“争论生实习医师”签名项，提出可以使用电子签名；增加了“责任护士”工程，以适应责任制护理效劳示范工程的需要；对与手术相关的工程进展了修订，并在挨次上进展了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”工程；对“切口愈合等级”进展了调整。主要变化

增加了“离院方式”有关工程；增加了“是否有出院31天内再住院预备”；增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计工程；删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等工程；对住院费用统计工程进展了调整，统一标准，便于统计分析。主要变化

2023年版与新版内容一样且无特殊说明的局部，仍按2023年版执行；签名可使用手写或牢靠的电子签名；凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前依据全国统一的ICD-10编码执行；病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。根本要求医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前依据WS218-2023卫生气构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。填写说明

医疗付费方式婚姻安康卡号现住址第N次住院户口地址病案号工作单位及地址年龄联系人“关系”生儿状况填写入院途径诞生地籍贯转科科别身份证号实际住院天数职业门〔急〕诊诊断填写说明

新生儿状况填写：产妇病历应当填写“新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克。填写说明

出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体安康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断，包括并发症和合并症。填写说明

主要诊断定义：经争论确定的导致患者本次住院就医主要缘由的疾病〔或安康状况〕原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体安康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择外科的主要诊断指患者住院承受手术治疗的疾病。急诊手术术后消逝的并发症，应视具体状况正确选择主要诊断；择期手术前消逝的并发症，应视具体状况正确选择主要诊断；由于发生意外状况〔非并发症〕，即使原预备未执行，仍选择造成患者入院的状况照旧做为主要诊断。主要诊断的选择该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,病症,特殊觉察，或者其它影响安康状态的因素。当病症、体征和不确定状况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的病症、体征和不确定状况不能用做主要诊断。少数状况下，通过住院诊断、病情检查、和/或供给的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法供给参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应依据临床状况供给主要诊断主要诊断的选择极少状况下，会有2个或2个以上比照的疾病诊断，如：不是…就是…〔或类似名称〕，假设诊断都可能，应依据住院时状况具体分析填写更主要的诊断；假设未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。当有比照诊断后的临床病症时，优先选择临床病症做主要诊断。比照的诊断做为其他诊断编码。当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。主要诊断的选择假设出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则依据确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观看的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似〕。多部位烧伤，以烧伤程度最严峻部位的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严峻损伤的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。假设有药物滥用或药物依靠的诊断，应写入其它诊断。主要诊断的选择产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。⑵当对恶性肿瘤进展放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。⑶当对恶性肿瘤进展外科手术切除〔包括原发部位或继发部位〕，并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断肿瘤：⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进展某些操作〔如：穿刺活检等〕，主要诊断仍选择原发〔或继发〕部位的恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进展治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选主要诊断的选择其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所承受的治疗和/或住院时间的状况。其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有确定影响。其他诊断的选择填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症在填写并发症及伴随症时，应依据疾病的严峻程度由重至轻的挨次填写患者既往发生的病症及治疗状况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的〔临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测〕，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择入院病情有：对应本出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。填写说明损伤、中毒的外部缘由病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检

血型填写说明签名医师签名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必需由科主任亲自签名，如有特殊状况，可以指定主管病区的负责医师代签。填写说明签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体护理的责任护士；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进展检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士；质控日期：由质控医师填写。填写说明手术及操作编码；手术级别—依据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术〔代码为1〕二级手术〔代码为2〕三级手术〔代码为3〕四级手术〔代码为4〕手术及操作名称填写说明手术及操作名称

主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9临床版中，依据操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。

⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。手术及操作名称

主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

一般是风险最大、难度最高、花费最多的

手术和操作。

手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术〔操作〕。⑵住院期间屡次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作依据手术优先的原则，依日期挨次逐一填写。手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进展多个操作，填写的挨次是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作〔特殊是有创的治疗性操作〕。依日期挨次逐一填写其它的治疗性操作。依日期挨次逐一填写诊断性操作。假设仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作〔特殊是有创的诊断性操〕作优先填写。依日期挨次逐一填写其它诊断性操作。切口愈合等级〔按以下要求填写)0类切口：指经人体自然腔道进展的手术以及经皮腔镜手术

Ⅰ类切口：Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合状况不确定填写说明切口愈合等级：Ⅱ类切口：Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合状况不确定填写说明切口愈合等级：Ⅲ类切口：Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合状况不确定愈合等级“其他”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合状况尚未明确的状态。填写说明麻醉方式离院方式：医嘱离院〔代码为1〕医嘱转院〔代码为2〕医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院〔代码为3〕非医嘱离院〔代码为4〕死亡〔代码为5〕其他〔代码为9〕填写说明是否有出院31天内再住院预备：指患者本次住院出院后31天内是