外科学总论重点

外科学1当代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血2无菌术：无菌术是临床医学的一种基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采用的一系列防止方法。无菌术涉及灭菌、消毒、操作规范及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物消毒：是指杀灭病原微生物和其它有害微生物，但并不规定去除或杀灭全部微生物（如芽胞等）。手术伤口感染的细菌来源①人体皮肤表面。②人体鼻咽腔内。③体内感染灶和胃肠道、气管等④空气。⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。3应用灭菌的物理办法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的办法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消亡掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌，紫外线用于室内空气灭菌。电离辐射法和应用：重要用于药品如抗生素等的制备过程。也用于一次性医用物品的灭菌。辐射消毒优点：①可在室温解决（冷消毒）②射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物③易于集装解决，效果高、可靠性强，便于持续作业④成本低、解决价格便宜有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消亡一切微生物。应用化学办法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。4（一）高压蒸气法①下排式高压蒸气灭菌器由一种含有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126℃②预真空式蒸气~170kPa。132℃注意事项①包裹大小适中。包扎不适宜过紧，体积上限40cm×30cm×30cm②包裹排列不适宜过密③预置包内、包外灭菌批示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达成原则。④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用⑤瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。犹如橡皮塞，应插针头排气⑥已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置⑦高压灭菌器由本人负责高压蒸气灭菌合用对象：同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。（二）煮沸法有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可合用于金属器械、玻璃及橡胶类。煮沸100°，持续15~20分钟，普通细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅，海拔每增加率高300M，灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压普通为127.5kPa，124℃注意事项①物品必须完全浸泡在沸水中②缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出③玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐步煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。④煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度⑤灭菌时间应从水煮沸后算起，若半途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算（三）火烧法容器内倒入95%酒精少量，点火直接燃烧，同于金属器械（四）药液浸泡合用于锐利器械，内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械1．2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒2．10%甲醛溶夜，浸泡20～30分钟，合用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒3．70%酒精，30分钟，用途与戊二醛相似4．1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液，浸泡30分钟，合用于刀片、剪刀及塑料的消毒5．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟注意事项①浸泡前，器械应去污、擦净油脂；②消毒物品应全部浸入溶液内；③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内；④使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。（五）甲醛蒸气雾蒸法有蒸格的容器内，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸10g+40%甲醛4ml，1小时消毒，6～12小时灭菌。清洁、保管和解决①金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污；②导管均注意冲洗内腔。③凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人，所用物品应尽量选用1次性物品，用后即焚烧，以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。第二节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备1．普通准备换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。2．手臂消毒法⑴肥皂水刷手法①肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上时朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。②将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm。③用苯扎溴胺替代酒精，刷手时间约5分钟。④洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。⑵碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。⑶灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。⑷碘附刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。3．穿无菌手术衣和戴手套的办法⑴穿无菌衣⑵戴无菌手套①戴干手套法②戴湿手套法（二）病人手术区的准备目的是清灭切口处及其周边皮肤上的细菌。①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。②用0.5%碘尔康或1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。惯用的办法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，最少要有2层无菌布单遮盖。铺无菌巾的办法用4块无菌中，每块的一边双折少量，在切口四周各铺一块。普通先铺对侧或铺相对不洁区（以下腹部、肺会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。同布中钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超出手术台边沿30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。第三节手术进行中的无菌原则无菌操作规则1手术人员手术中手不能接触背部、腰部下列和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边沿下列的布单。2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边沿以外的器械物品，不准拾回再用。3手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。4同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。5术前清点器械、敷料，术后认真核对。6切口边沿应遮盖或贴无菌薄膜。7作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次。8切开空腔脏器，用纱布垫背保护周边组织。9参观人员不可太近或站得太高，走动。10术中不应开窗或用电扇吹向手术台。第四节手术室的管理1．先作无菌手术，后作污染或感染手术；2．手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；3．每七天大扫除1次；4．定时进行空气消毒。普通用乳酸消毒法：①100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧完备门窗30分钟后再打开通风。②或用苍术的酒精浸剂替代乳酸烟薰，封闭4小时；5．绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1：1000苯扎溴铵揩洗室内物品，开窗通风1小时6．破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛消毒手术室；7．HbsAg阳性，特别是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘附清拭。8．紫外线消毒手术室空气。9．患急性感染性疾病者不得进入手术室。10．凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超出2人。二外科病人的体液失调晶体渗入压：水电解质形成的渗入压称晶体渗入压胶体渗入压：以血浆中蛋白质形成的渗入压称为胶体渗入压。正常值290～310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。一、体液代谢失调的类型①容量失调:等渗体液的增加或减少，只引发细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。②浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中重要的渗入微粒钠离子浓度发生变化,即渗入压发生了变化。如：低钠、高钠。③成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗入压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的变化可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。二、等渗性脱水（急性、混合性）（一）概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均局限性,但血清钠,细胞外液,渗入压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。（二）病因：⑴急性体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。⑵体液的体内丧失，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。（三）病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸取↑―尿量↓。（四）临床体现：轻度缺水：2-3%口渴，脉细；中度缺水：4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压↓烦燥。重度缺水：>6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压，烦燥，谵妄、昏迷。（五）

诊疗：病史、症状、实验室检查:血液浓缩、尿比重↑、血气分析判断酸碱中毒（六）

治疗）⑴主动治疗原发疾病⑵快速扩容：（惯用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+生理量）。⑶防止低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）三、低渗性缺水（慢性、继发性）（一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引发细胞内水多，细胞外液减少（二）

病因——慢性丢失：⑴消化液的持续丢失如：重复呕吐，长久胃肠减压⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。⑷等渗缺水补水过多。低渗性缺水为什么会出现

尿先多后少？机体首先的反映是维持机体渗入压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗入压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。（四)临床体现(普通无口渴)轻度缺钠:<135mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿。中度缺钠:<130mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力含糊,站立晕倒重度缺钠:<120mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力含糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。(五)诊疗：病史、临床体现、实验室检查：①血液浓缩②血钠减少、③尿比重↓(<1.010)尿钠↓(六)治疗:1.主动治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量⑴轻度缺钠:尽量口服⑵重度缺钠休克①首先补足血容量（晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环②

酌情给高渗盐水③监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾④纠正酸中毒四、高渗性缺水（原发性）（一）

概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引发细胞内的水外移，造成细胞脱水（二）

病因：⑴摄入水份局限性如：吞咽困难，危重病人给水局限性⑵水份丧失过多如：高热出汗出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。（四）临床体现：根据缺水分三度：轻度缺水：2-3%中度缺水：4-6%重度缺水：>6%（五）

诊疗：病史、临床体现、实验室检查：①血液浓缩②尿比重↑③血Na>150mmol/L（六）治疗：⑴主动治疗原发疾病⑵纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）补液量：①临床估算：每丧失体重１%，补液400-500ml②理论计算：⑶测血气电解质，尿量>40ml/h补钾。⑷补液后还存在酸中毒，用碱性药为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。五、低钾血症（血钾<3.5mmol/L）血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L㈠病因：⑴摄入局限性：进食局限性；补液时补钾局限性⑵排出过多：肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压⑶向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒㈡病理:低钾出当代谢性碱中毒,反常性酸性尿㈢临床体现：神经肌肉的应激性↓：⑴肌无力（最早的体现）四肢→躯干→呼吸；腹胀，肠麻痹。⑵腱反射↓软瘫⑶心电图异常：Ｔ波减少、变平或倒置、ＳＴ段减少，出现Ｕ波。㈣诊疗：病史、临床体现、血清钾<3.5mmol/L，心电图的变化㈤治疗：⑴主动治疗原发疾病⑵补钾原则⒈能口服者尽量口服⒉静脉补钾切忌推注⒊静脉补钾注意：①不适宜过浓(<0.3%)②不适宜过快(<80滴/分)③不适宜过早(尿量>40ml）④不适宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给）临床惯用10%KCl,由于Cl－有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。六、高钾血症（>5.5mmol/L）（一）

病因：⑴摄入过多如：输库血，输入钾太多⑵排泄少如：肾衰⑶细胞内移出如:酸中毒（二）临床体现无特异性⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱⑵严重者有循环障碍的体现⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停⑷心电图变化：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，ＰＲ间期延长。（三）诊疗：有引发高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床体现应考虑高血钾查血钾>5.5mmol/L而确诊,心电图有辅助作用(四)治疗：㈠停止钾的进入㈡快速降血钾：⑴增进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素5g/1U静脉滴注⑵增进钾的排泄：①阳离子交换树脂、加导泻②透析⑶主动防止心律失常:10%葡萄糖酸钙第三节酸碱平衡失调一、人体调节酸碱平衡的体系⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3：H2CO3=20：1，它发挥作用快速,缓冲能力强，⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3，排酸保碱）。以上三者互相配合，协调进行，维持一定范畴的酸碱平衡二、代谢性酸中毒㈠概念：原发变化为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。㈡病因：⑴碱性物质丢失过多：①消化液丢失如:腹泻，肠瘘②药品如:碳酸酐酶克制剂。③肾功效不全排H＋↓吸HCO-3↓⑵酸性物质过多：①有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；②使用酸性药品过多如NH4Cl，盐酸。㈣临床体现：⑴轻度无明显症状。⑵重者最明显的是呼吸深快，有酮味。⑶可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。㈤诊疗：病史、临床体现、血气分析确诊：PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓㈥治疗：⑴治疗原发病（首位）⑵纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HCO-316～18mmol/L)消除病因适宜补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO-3<10mmol/L）立刻输液和给碱性药：临床上常初次给5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气、电解质⑶防止低钙：酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙⑷注意低钾的防止由于纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内三.人体血液酸碱正常值:PH7.35-7.45Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)HCO-347mmol/L.四代谢性碱中毒（一）概念：原发变化为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。(二）病因：⑴胃液丧失过多(最常见的因素)⑵碱性物质摄入过多如长久服碱性药品。⑶缺钾⑷利尿剂(三)临床体现:⑴普通无明显症状⑵可有呼吸浅慢⑶神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱(四)诊疗：病史、临床体现、血气分析确诊PH↑、HCO-3↑(五)治疗：⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,快速中和过量的HCO-3（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不适宜过于快速。五、有关的名词解释：1.水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引发全身细胞水肿。2.碱储量：血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少普通以CO2CP表达。3.缓冲碱：血浆中含有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.原则HCO-3：指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。5.碱剩余：将血液滴定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2麻醉：体内Pco2↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而克制呼吸中枢，称CO2麻醉。第四节补液一、人体24小时水平衡：入量：饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml出量：尿1000-1500ml粪150ml呼吸皮肤500ml合计：-2500ml二、不显性失水：经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水三、成人的当天基础需要量及种类H2O1500-ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液体总量:1500-ml五、补液量的计算办法补液总量=已失水量+额外损失量+当天生理需要量1.已失量的计算办法:每损失体重1%补液600ml(以成人60公斤为原则计算)。轻度失水:1000-1500ml(2-3%)中度失水:1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml以上(失水>7%)2.额外损失量的计算:1)预计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量(2)内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量(3)

高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量六、补液的种类：等渗性脱水:用平衡液；低渗性脱水：轻度口服；中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注；高渗性脱水:输0.45%低渗盐水七、补液原则：（一）能口服者尽量口服（二）静脉补液：1.首先扩容:首选平衡液晶:胶=2～3:12.补液的原则:先快后慢、先晶后胶、先盐后糖(高渗缺水例外)、见尿补钾(尿>40ml)3.分次补充,观察调节：补充电解质调节酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调节。平衡液的作用:①电解质浓度与血浆相似,能快速增加血容量②稀释血液,减少粘稠度,改善微循环③补充Na+能纠正酸中毒解决水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:⑴首先治疗原发疾病⑵全方面分析临床现象,分清主次、缓急，依次予以调节和纠正①首先主动恢复血容量，纠正缺氧②及时血生化、血气分析检查，纠正酸碱中毒③调节电解质,特别是钾第五章输血输血作为一种替代性治疗，能够补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功效第一节适应证、输血技术和注意事项适应证：1大量失血（失血量﹤30%，不输全血；失血量﹥30%，输全血、CRBC各半，及晶体和其它胶体液；失血量﹥50%，输大量库血后注意补充白蛋白、血小板和凝血因子）2贫血或低蛋白血症3重症感染4凝血异常：输鲜血或对应血液成分注意事项：认真核对；检查血袋完整性、血液颜色及保存时间；除生理盐水外不得向血液中加任何药品或溶液；输血期间注意观察病人；输血完后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反映；输血后血袋最少保存2小时。第二节并发症及其防治—发热反映最常见早期并发症之一，2-3%，多发生在输血开始后15分钟-2小时内。畏寒、寒战、高热，39-40℃；症状持续30分钟至2小时；个别可出现呼吸困难、BP发热反映因素：1免疫反映：体内已有白细胞或血小扳抗体。经产妇及多次接受输血者多见2致热源：贮血或输血器具内附有致热源，现已少见；3细菌污染和溶血发热反映解决：分析因素，减慢输血速度或停止输血；注意保暖，发热后口服APC；高热伴寒战者予以肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg（二）过敏反映较常见早期并发症之一，多发生在输血数分钟后，约3%。局限性或全身性瘙痒或荨麻疹；严重者支气管痉挛、会厌水肿，个别出现过敏性休克甚至死亡过敏反映因素：过敏体质IgE；多次输血后体内产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA解决：1仅皮肤瘙痒或荨麻疹口服苯海拉明25mg，严密观察病情；2严重者注射肾上腺素或静滴氢化可的松100mg；3喉头水肿并呼吸困难者气管插管或切开（三）溶血反映最严重的并发症，死亡率高。临床体现与不合血型种类、输血速度、数量及发生溶血程度关系亲密。典型体现：输血十几毫升血型不合的血后即出现沿输血静脉的红、肿、痛，寒战高热、呼吸困难、激烈头痛、腰背酸痛，胸闷心率加紧，血压下降，休克，血红蛋白尿，溶血性黄胆，严重者引发DIC和ARF。术中病人体现为不明因素的BP下降和术野渗血。延迟性溶血反映（DHTR）多发生在输血后1-2周，体现为不明因素的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，DHTR本身并不严重。DHTR可引发全身炎症反映综合征（SIRS），进而引发ARDS及MODS因素：1ABO血型不合，或A亚型、Rh血型不合，补体介导以红细胞破坏为主的免疫反映2非免疫性溶血，贮存运输不当，预热过分，加高渗、低渗溶液或对红细胞有损害的药品3受血者免疫性贫血，其本身抗体使输入的红细胞破坏而诱发溶血溶血反映的诊疗：尿潜血阳性及血红蛋白尿即可诊疗；怀疑有溶血时立刻停止输血，做好有关的核对工作。溶血反映解决：1抗休克：输晶体胶体及血浆扩容，输新鲜同型血或浓缩血小扳、凝血因子，应用糖皮质激素；2保护肾功效（碱化尿液：5%碳酸氢钠250；血容量补充后利尿以加速血红蛋白排出；肾功效损害者立刻血透）3出现DIC者肝素治疗4血浆交换治疗：去除体内异型红细胞和抗原抗体复合物（四）细菌污染反映发生率不高，后果严重；症状与细菌种类、毒力大小和输入数量有关；可引发内毒素性休克和DIC，病人可因ARF、肺水肿而短期内死亡；因素为采血、贮存过程中无菌技术不严格，多为G-杆菌污染。解决：中断输血，细菌涂片及培养；抗感染和抗休克治疗（五）循环超负荷心功效低下、老年、幼儿及低蛋白血症患者多见；因素为输血速度过快或过量；体现为急性心衰和肺水肿；解决：立刻停止输血。吸氧，强心，利尿第三节自体输血1回收式自体输血；2预存式自体输血：择期手术病人术前一月，每3-4天采血300-400ml，直到术前3天止。3稀释式自体输血：麻醉前自一侧静脉采血，另一侧输入3-4倍电解质溶液或血浆代用品，每次可采800-1000ml，手术失血量超出300ml开始回输自体输血禁忌证：血液受胃内容、消化液、尿液污染；受肿瘤细胞沾污；肝肾功效不全；严重贫血；有脓毒症或菌血症；胸腹腔开放性损伤超出4小时或血液在体内存留过久外科休克SURGICALSHOCK第一节概论休克：有效循环血量锐减，组织灌流局限性造成代谢障碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周边血管张力.各类不同因素的休克其共同特性是体内重要器官微循环处在低灌流状态。休克分类：低血容量休克(创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克病理生理1.微循环变化--------有效循环血量锐减，组织灌流局限性；2.体液代谢变化------代谢障碍；3.内脏器官继发性损害--------细胞受损；1-微循环变化1-1微循环收缩期（休克代偿期）休克动因-------人体调节反映------交感神经-肾上腺髓质系统兴奋------儿茶酚胺释放------周边小血管和毛细血管前括约肌收缩 -------动静脉短路和直接通道开放------回心血量保持临床体现-------精神紧张，面色苍白，四肢发冷，心跳加紧，血压正常1-2微循环扩张期组织灌流局限性------代谢性酸中毒------毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉收缩-----只灌不流--------回心血量下降，有效循环血量进一步减少--------血压下降临床体现-------精神淡漠，紫紺，脉搏细速，尿量减少。1-3微循环衰竭期血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性--------弥漫性血管内凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation)-停止灌流，组织细胞死亡临床体现-------神志不清，青紫，四肢冰冷，脉搏不清，血压测不到。2-体液代谢变化(水，电解质，酸碱平衡）能量代谢障碍：无氧代谢的增强，造成细胞能量局限性（仅为有氧代谢供能的6.9%），丙酮酸氧化脱羧障碍、乳酸盐堆积、L/P比值­（>10）。组织缺氧：代谢性酸中毒细胞膜屏障功效障碍：钠钾异常交换---a.高血钾;b.细胞肿胀坏死3-内脏器官继发性损害心：缺血，氧，酸中毒，高血钾，心肌克制因子等----心肌损害、局灶坏死；肺：血管通透性增加-----间质水肿；肺泡上皮受损-----肺不张；肺泡塌陷，通气灌流比例失调(<0.8)-------低氧血症，呼吸衰竭（ARDS）肾：肾血流下降，滤过率下降-----尿量下降；肾小管坏死-----急性肾功效衰竭脑：缺氧及酸中毒脑水肿、颅内压升高胃肠道：缺血、缺氧、造成黏膜上皮屏障功效障碍，进而引发细菌和毒素的全身扩散MODS肝：解毒和代谢功效下降内毒素血症诊疗休克≠低血压核心是早期诊疗，普通可根据：病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。休克的监测（预计病情，指导治疗，判断预后的根据）1.普通监测1）精神状态：2）肢体温度、色泽；3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)，SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5)尿量：（40ml/h）<25ml/h，比重升高,血容量局限性；血压正常，尿少，比重下降,急性肾衰？>30ml/h休克纠正2.特殊监测1）中心静脉压（CVP5-10cmH2O）<5cmH2O血容量局限性：>15cmH2O心功效不全、静脉床过分收缩、肺循环阻力增加；>20cmH2O充血性心力衰竭2）肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）左心功效、肺循环阻力的批示PCWP¯：血容量局限性（较CVP敏感）PCWP­：肺水肿PCWP升高：提示肺循环阻力增加；PCWP>30mmHg肺水肿；CVP正常、PCWP升高：限制补液防止肺水肿3)心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO(cardiacoutput)心率x每搏排出=4-6L/minCI3.2L/min/M2休克时两者均下降4)动脉血气分析：PaO275-100mmHg<60ARDS；PaCO240mmHg>45肺功效不全；PH7.35-7.455)动脉血乳酸盐测定：1-2mmol/L其浓度与休克程度成正比,>8mmol/L死亡率100%6)DIC诊疗原则:a.血小板<80×109/Lb.血浆纤维蛋白原<1.5g/Lc.凝血酶原时间延长＞3’d.副凝实验（3Ptest）阳性(PlasmaProtamineParacoagulationTest)e.血涂片中破碎RBC超出2%休克治疗1,紧急治疗：止血、呼吸道畅通、给氧、镇静止痛、保暖、体位2、补充血容量：量种类途径速度（CVPPCWPPBP尿量）3、原发病解决：内出血的控制、感染病灶的去除、引流扩容：多种休克都存在有效循环血量绝对或相对局限性，最后造成组织灌流量减少。除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本方法。输液强调及时和尽早，由于休克进入微循环淤滞期，需补充的量会更大，病情也更严重。扩容二：有关补液量，以往遵照的“失多少，补多少”。现在认为这个原则显然是不够的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应不小于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，即使无明显的失液，有效循环血量也明显减少，因此对的的输液原则是“需多少，补多少”，采用充足扩容的办法。4、纠正酸碱平衡失调------酸中毒早期补充血容量（平衡液为主）不适宜过早使用碱性药品由于：1同时并存呼吸性碱中毒；2加重组织缺氧。严重酸中毒动脉血气分析指导下治疗纠酸及保护细胞和器官功效：休克时缺血缺氧，必然造成乳酸血症性酸中毒，临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。如酸中毒不纠正，由于酸中毒时H+和Ca2+的竞争作用，将直接影响血管活性药的疗效，也影响心肌收缩力。酸中毒还可造成高血钾。5、心血管活性药品的应用血管收缩剂，可临时使血压升高，组织缺O2严重，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用前，须先补充血容量。间羟胺（阿拉明）作用：间接兴奋α、β受体，血管收缩剂，兴奋心肌，收缩血缩，提高周边循环阻力和升血压，增加冠脉血流量。使用方法：2-5mg/次v多巴胺——最惯用的血管活性药：作用：直接兴奋β受体：加强心肌收缩力，增加排血量；兴奋多巴胺能受体：扩张肾动脉和肠系膜动脉；直接兴奋α受体：普通动脉收缩使用方法：20-40mg+5%Glucose500mlivdrip6、改善微循环在扩容的基础上使用血管扩张剂（如654-2）。出现DIC时，肝素、或抗纤溶药。7、皮质激素（甲基强的松龙、地塞米松）作用：À阻断a-受体兴奋作用；Á保护溶酶体；Â增加心肌收缩能力及CO；Ã增进线粒体功效，避免白细胞凝集；Ä增进糖原异生，减轻酸中毒；（大剂量、短期使用）第二节低血容量休克(Hypovolemicshock)病因：失血和严重创伤特性：低血压（CVP，CO及回心血量¯）心率­（外周血管收缩，阻力­）MODS（组织灌流局限性）治疗：补充血容量，病因治疗一、失血性休克治疗（一）补充血容量1．预计失血量：BP、P、尿量、精神状态等2．补充液体种类：平衡液，全血，血浆平衡液（HCT>30%可不输血）由于：1）组织不缺氧2）快速补充功效性细胞外液的减少3）有利疏通微循环量为预计失血量3倍；速度1000-2000ml/45’i.vdrip输血HCT<30%BP不稳新鲜全血为主，补充血小板，纤维蛋白原和凝血因子，血浆维持胶体渗入压（烧伤，腹膜炎）3、监测CVPBP(二）止血抗休克与紧急手术的辩证联系二、创伤性休克（TraumaticShock）病情较失血休克复杂，但失血仍为其重要矛盾。补充血容量；纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒、中晚期代谢性酸中毒；手术疗法;药品：补足液体时可用血管扩张剂,抗生素：防止性应用第三节感染性休克（Septicshock)特点：细菌内毒素；病情进展快速；组织器官继发性损害严重；预后差。血液动力学分类：低排高阻型（冷休克）G-菌、高排低阻型（暖休克）G+菌以低排高阻型常见，当感染病人体温忽然上升达成39-40℃以上或忽然下降至到36解决原则：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量；控制感染；纠正酸碱失衡；血管活性药品的应用；皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其它较严重的休克缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。第六章多器官功效不全综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)MODS是某些致病因素应激打击后发生失控的全身性炎症，进而引发急性全身性器官功效损害。功效障碍含有由轻入重的动态过程，能清晰描述器官正常功效的损伤，进行性、可逆性的特点，并有可能防止。第一节概论定义：疾病过程中同时或序贯发生两个以上器官功效障碍或衰竭的全身病理反映。病因：1、严重创伤（损伤、大面积烧伤、大手术）；2、严重外科感染；3、休克及心肺复苏后；4、其它：急腹症；另外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功效低下，营养不良者易发生MODS。临床体现与诊疗：1、分型：①一期速发型：原发病24h小时之后发生的MODS（原发急症多严重）；②二期迟发型：通过一段时间（相对稳定）后继发于某一系统或器官障碍而发生的MODS（“多米诺”效应）防止死亡率与衰竭器官数成正比1、整体观念：全方面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功效，合理、有效进行治疗。2、重视循环与呼吸功效维持：主动防治休克（失血、脱水、呼吸道梗阻、换气功效低下）避免组织灌流局限性引发的继发性器官损害。3、防治感染：合理使用抗生素，及时有效解决原发感染病灶（AOSC、烧伤、腹膜炎等）4、全身支持：纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫血、营养不良等5、及时治疗原发病阻断MODS连锁反映第二节急性肾衰竭(AcuteRenalFailureARF)定义：血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)快速升高、伴有或无少尿的临床过程——ARFARF能够是原发的，也能够继发于MODS，其病理生理变化重要涉及：水中毒、代射性酸中毒、高血钾、氮质血症；临床体现：一、少尿或无尿期尿量<400ml/日7-14天持续时间与病情成正比1、水电解质、酸硷平衡失调①水中毒:高血压、心衰、肺、脑水肿及有关临床体现②高钾、镁、磷血症:钾↑：排泄障碍、分解代谢增加，根据心电图异常、心律失常可诊疗，>6.5mmol/L可心跳骤停镁↑与高血钾呈平行变化、高钾必伴有高镁血症（hypermagnesemia）出现神经肌肉传导障碍（低血压、呼吸克制、肌力减退、昏迷等）磷↑排泄障碍转向肠道排泄，造成低血钙体现。③低钙、钠、氯血症钙↓与经肠道排泄的磷结合→磷酸钙，引超抽搐、加重高钾的心毒性作用钠↓水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、钠泵效应↓重吸取减少等。氯↓与钠的丢失成比例④代谢性酸中毒产酸过多（无氧代谢的成果）病因：失碱过多（肾小管功效障碍、碱基和钠回吸取↓、H+排出↓）排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐）体现：酸中毒的典型体现如呼吸深快、面部潮红、嗜睡、神志不清等。2．代谢产物积聚氮质血症BUNCr快速升高，与病情成正比。血中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。3.出血倾向：血小板质量↓、凝血因子↓、毛细血管脆性↑十个字：三高三低三中毒一倾向二、多尿期:>400ml-3000ml/日逐步增多持续14天形式：忽然增加、逐步增加、缓慢增加，一周内仍可有BUN、Cr、血钾升高现象，并可能再恶化；尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营养不良是重要矛盾。需数月的调理方可恢复。诊疗（一）病史采集与体检重点是分析诱发ARF的因素（二）尿量观察及尿液检查①精确统计每小时尿量②尿液性状③尿比重及渗入压肾前性尿比重↑渗入压↑肾性比重恒定1.010-1.014④尿常规（三）血液检查1、血常规嗜酸性细胞↑—间质性肾炎2、BUN、CrBUN↑3.6-7.1mmol/L/d，Cr↑44.2-88.4mmol/L/d3、血清电解质：血气分析（PH、HCO3-）四）肾前性与肾性ARF的鉴别1、补液实验30-60分钟输入5%G.S或5%G.N.S250-500ml，尿量>40-60ml/h，提示肾前性，经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反映→肾性ARF（补液实验）2、血液及尿液检查滤过钠排泄分数（FENaFiltrationExcretion)=(UNa/PNa)×（Pcr/Ucr)×100肾衰指数（RFIRenalFailureIndex)=UNa×(Pcr/Ucr)FENa与RFI均>1提示肾性ARF。另外：尿比重、尿渗入压、尿常规、尿钠、都有助于鉴别诊疗。（五）肾性与肾后性ARF的鉴别影像学检核对肾后性ARF故意义防止1、防止和避免引发ARF的高危因素2、防治休克及由此引发的并发症3、避免肾小管机械性阻塞（挤压伤误输异型血）4、肾手术中避免肾缺血（扩容及利尿）5、应用补液实验在少尿时鉴别ARF的性质治疗：(一）少尿期（水中毒、高血钾）1、限制水分和电解质输入“量出而入、宁少勿多”，每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水或=基础补液量+显性失水（约400ml+显性失水）体重下降0.5kg/日为宜>1kg/日补液局限性，限制钾的摄入，适宜补钠、钙。2、维持营养、热量3、防止、治疗高血钾，当血钾>5.5mmol/L可用10%葡萄糖酸钙；胰岛素；>6.5mmol/L钠、钙型离子交换树脂口服4、纠正酸中毒血气分析HCO3－<15mmol/L时需治疗5、控制感染6、血液净化（hemopurification)适应征：Pcr>442mmol/L，K+>6.5mmol/L，严重酸中毒、水中毒，尿毒症办法：血液透析(hemodialysis)、腹膜透析（peritonealdialysis）、持续动静脉血滤过（CAVH）、持续动静脉血滤过和透析（CAVHD）、CVVH、CVVHD等血液净化指征：血肌酐超出442umol/L、血钾超出6.5mmol/L、严重的代谢性酸中毒、尿素氮升高出现尿毒症、出现水中毒（二）多尿期治疗原则：保持水电解质平衡；增进营养及蛋白质合成；增强体质；避免并发症多尿期的治疗普通补充前一天尿量的2/3或1/2补充口服钾盐急性呼吸窘迫综合征(ARDS)多种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭病理特点：肺毛细血管内皮和肺泡的损害；肺间质的水肿；继发性损害临床特点：呼吸急迫；呼吸困难；有一系列的缺氧的体现发病基础：损伤；感染；肺外器官系统其它病变；休克和DIC；其它临床体现：早期---呼吸加紧,有窘迫感.X线无明显变化.；进展期---有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影.；末期---深昏迷,心律失常,心跳变慢.诊疗：呼吸超出30次/分；呼吸窘迫或烦躁不安；血气分析；呼吸功效的检测；血动力学监测治疗：呼吸的治疗------呼吸末正压给氧以纠正低氧血症.；维持循环；治疗感染；对ARDS病变的治疗；其它应激性溃疡发病基础：烧伤、脑伤、大手术、重度休克与机体神经内分泌系统的应激性反映-------腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血------胃粘膜受损发生炎症病理：胃粘膜受损后有点状苍白，继而充血，水肿，糜烂和溃疡------出血------甚至穿孔临床体现：呕血；柏油样便；大出血可休克；重复出血出现贫血；如穿孔有腹膜刺激征治疗：减少胃酸和保护胃粘膜；大出血时手术治疗；避免其它器官的功效不全急性肝衰竭临床体现：意识障碍-------肝性脑病,分4度；黄疸；肝臭；出血；其它器官功效的障碍诊疗：病史；实验室的检查-----转氨酶升高、胆红素升高、其它,DIC等防止：主动治疗；避免缺氧,低血压,休克,感染治疗：加强毒物的排泄；注意感染的治疗；防治MODS；支持肝功效心肺脑复苏CPR心肺复苏，心肺复苏术，针对心跳呼吸骤停的急救方法CPCR心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要复苏程序--BLS阶段的ABCDAAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤心跳呼吸停止的判断快速判断:判断患者有无反映;判断有无呼吸;判断有无心跳院内急救略有区别,也应避免不必要的延误：找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等Airway--开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指去除腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位);胸部冲击法(用于妊娠末期或过分肥胖者)5次冲击后用手去除异物Breathing--人工呼吸缓慢吹气持续2秒以上,,潮气量10ml/kg(约700~1000ml),频率：10~12次/min(每4~5秒一次),开始通气次数：持续2次或5次胸外心脏按压(CardiacCompression)机制：胸骨下1/3加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏，促使血液流向肺部及其它重要脏器体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高按压部位：胸骨下半部分手指先触及肋弓下缘，滑向中线到肋骨与胸骨连接处向上手法：掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起,肘关节与胸骨垂直下压按压幅度：4~5cm;频率：100次/min(原指南规定：80~100次/min);按压/放松时间：50%按压/呼吸比：15:2（原规定：单人15:2，双人5:1）15次中间不换手电击除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段,指南规定：院内3分钟内完毕,院外5分钟内完毕,心跳骤停的重要ECG类型心室颤动、心室停止、电-机械分离心室颤动值得高度重视，发病率最高，复苏成功率最高电除颤越早越好：心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤；室颤的唯一有效治疗办法是电除颤；除颤成功可能性，随时间推移而快速减低；数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停止)除颤电极部位:原则位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)前后位(胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角)单相除颤电能(成人,体表)：初次200J；第二次200～300J；第三次360J第三阶段：后续生命支持复苏后解决(ProlongedLifeSupport，PLS)基本内容：全身支持、脑复苏全身支持：呼吸:机械通气，保持正常PaCO2；循环:维持较高血压以利脑灌注；肾功效；抗感染；营养支持……脑代谢的特点1氧耗量大；2对缺氧耐受性差，血流中断10秒,大脑缺氧而昏迷2~4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储藏耗尽，4~5分，ATP耗竭----极限?!故普通认为，全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害，也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间脑复苏方法1低温：低温有脑保护作用，预期温度32~36℃2利尿脱水：甘露醇,速尿...目的：减轻脑水肿，减少颅内压3止痉：痉挛抽搐时，脑耗氧增加100~400%，巴比妥类，安定，冬眠4激素：可短期用脑功效恢复的次序心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反映→头转动→四肢活动→听觉反映→意识恢复→视觉脑复苏的转归(结局)完全恢复；意识恢复；皮层下生存(植物人？)；脑死亡脑死亡诊疗深昏迷，对外界刺激无反映；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；脑干功效和脑干反射消失，体温调节紊乱；脑电图呈等电位；上述体现持续72小时(12~24小时)，且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响第八章麻醉学Anesthesiology当代麻醉学：临床麻醉重症监护与治疗复苏疼痛的治疗麻醉前准备事项一）纠正或改善病理生理状态（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备成人择期手术术前应禁食12小时，禁饮4小时，小儿应禁食、奶4-8小时，禁饮水2-3小时。（四）麻醉器具及药品的准备（五）麻醉前法律准备麻醉前用药的目的？惯用药品：1、安定镇痛类2、催眠药3、镇痛药4、抗胆碱药全身麻醉的并发症一、呼吸系统：反流与误吸，上、下呼吸道梗阻，肺不张，低氧血症二、循环系统：血压变化，心律失常三、中枢神经系统：苏醒延迟与躁动，高热、抽搐和惊厥第十章围手术期解决（Paraoperativemanagements）围手术期术前准备——安全、耐受手术（心理、身体）术后解决——顺利康复、避免并发症第一节术前准备（preoperativepreparations）手术分类：★急症手术——消化道穿孔、内脏破裂、急性大出血等。★限期手术——恶性肿瘤。★择期手术——大多数良性外科疾病（胆囊炎、胃溃疡、疝）（一）普通准备（生理、心理准备）1、心理准备：解释手术的必要性、办法、疗效、危险性、并发症，争取患者及家眷的配合。2、生理准备（1）适应手术及术后的锻炼：体位、咳嗽、排便、戒烟。（2）输血补液以及热量和蛋白质维生素补充。（3）防止感染：必要时防止性使用抗生素。（4）肠道准备：禁食、留置胃管、洗肠、口服不吸取抗生素。（5）其它：睡眠、留置尿管、深静脉置管（二）特殊准备1、营养不良贫血及低蛋白血症2、高血压<160/100mmHg可不作特殊解决，否则视病情而定3、心脏病：冠状动脉硬化、房室传导阻滞，需充足准备解决后手术，急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、心衰、普通不适宜手术。AMI发病后6M以内不适宜择期手术、>6M有良好监护可手术。4、呼吸功效障碍——轻微活动即呼吸困难（哮喘、肺气肿）5、肝脏疾病：转氨酶↑A/G↓胸腹水明显黄疸、腹水、活动型肝炎——手术禁忌。6、肾疾病7、糖尿病：血糖应控制在5.6-11.2mmol/L；尿糖+—++水平；术晨胰岛素用量为平时1/3—2/3剂量、皮下注射；术中糖/胰岛素=5g/1u；术后每4-6h测尿糖调节剂量：++++/12u、+++/8u、++/4u、+不用第二节术后解决Bp、P、R测定视手术大小及病人状况定，（一）体位：避免误吸、减轻疼痛、利于引流、便于呼吸、血液回流。（二）活动和起床：防止并发症、对休克、心衰患者应谨慎。（三）饮食与输液：非腹部与腹部手术。（四）缝线折除：视部位、体质、年纪定。切口愈合统计：切口分类：★清洁切口(Ⅰ类)：甲状腺、乳腺、骨良性疾病手术★可能污染切口（Ⅱ类）：胃、肠道，6小时内清创的伤口★污染切口（Ⅲ类）：阑尾穿孔、肠坏死切除。切口愈合：甲级愈合：无不良反映乙级愈合：伴红、硬结、血肿、积液、但不化脓丙级愈合：化脓、需切开引流统计方式：分类/愈合，如：Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅱ/乙等。（五）引流物解决：固定牢固、标志明确；统计引流物量及性质;及时拔除;（六）术后不适的解决1、疼痛：减轻痛苦2、发热：警惕感染3、恶心呕吐：排除梗阻、胃扩张等状况4、腹胀：综合治疗，增进肠蠕动早日恢复5、呃逆：膈下病变、积液的常见症状6、尿潴留：畅通引流、防止感染。第三节术后并发症的解决（一）术后出血：体现：严重的内脏或体腔内出血、失血性休克、切口出血、敷料防止与解决：术中认真操作、术后严密观察、及时治疗（二）切口感染体现：切口疼痛、局部红、肿、渗液、可伴全身症状，如发热、WBC↑防止解决：严格无菌操作，加强术后观察，及时解决。（三）切口裂开（四）肺不张（五）尿路感染营养支持人体的基本营养代谢，从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（AA）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加紧，体重减轻营养不良的分类：消瘦型营养不良（能量缺少型