胸部查体优质课件

胸部查体1

胸部查体1胸部查体

范围：指颈部以下和腹部以上的区域。内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。方法：视诊、触诊、叩诊、听诊。顺序：按前胸部及两侧胸部，然后背部的顺序。2胸部查体范围：指颈部以下和腹部以上的区域。21胸部的体表标志1.骨骼标志

胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛角、脊柱棘突、肋脊角2.垂直线标志

前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线31胸部的体表标志1.骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹44胸骨角（又称Louisangle）标志①与第二前肋骨连接，为计数肋骨顺序标志；②气管分叉③心房上缘④上下纵隔交接部⑤第五胸椎水平5胸骨角（又称Louisangle）5角angle①肋脊角costovertebralangle——肾、上输尿管位于此角内。

②胸骨下角infrasternumangle

——70-110度肝左叶、胃、胰位此区域。6角angle61胸部的体表标志

腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区71胸部的体表标志

腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上1胸部的体表标志81胸部的体表标志81胸部的体表标志4.肺和胸膜的界限肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界、胸膜91胸部的体表标志4.肺和胸膜的界限肺尖、肺上界、肺外侧1胸部的体表标志101胸部的体表标志10胸壁、胸廓与乳房

一、胸壁chestwall1、静脉—曲张方法上腔静脉：血流从上至下下腔静脉：血流从下至上意义：腔静脉梗阻2、皮下气肿触诊意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出。3、胸壁压痛：触诊意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯、

胸骨压痛—白血病11胸壁、胸廓与乳房

一、胸壁chestwall11胸壁、胸廓与乳房1、正常胸廓：双侧大致对称，呈园柱状前后径：横径=1:1.52、病理胸廓类型

(1)扁平胸（flatchest）特点：前后径<1：2横径。意义：⑴瘦长形；⑵慢性消耗性疾病：肺结核

(2)桶状胸（barrelchest）特点：前后径

横径，呈桶状。意义：⑴超胖型；⑵阻塞性肺气肿12胸壁、胸廓与乳房1、正常胸廓：双侧大致对称，呈园柱状12胸壁、胸廓与乳房(3)佝偻病胸（rachiticchest）①鸡胸:前后径>横径②佝偻病串珠③肋膈沟（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）

(4)

胸廓单侧或局限性变形①隆起单侧：气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤②塌陷单侧:先天发育程度有关局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术13胸壁、胸廓与乳房(3)佝偻病胸（rachiticche胸壁、胸廓与乳房(5)

胸廓畸形

—胸椎畸形所致

胸廓不对称

前凸、后凸、侧凸或侧后凸。

意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。14胸壁、胸廓与乳房(5)

胸廓畸形1415151616胸壁、胸廓与乳房乳房视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝触诊：顺序、硬度弹性、压痛、包块（部位、大小、压痛等）乳房常见疾病:急性乳腺炎、乳腺肿瘤17胸壁、胸廓与乳房乳房17肺和胸膜

视诊、触诊、叩诊、听诊视诊1.呼吸运动腹式呼吸：多见于正常男性和儿童胸式呼吸：多见于女性呼吸形式的变化：见于肺、胸膜病变或腹膜、腹腔脏器病变。三凹征：见于气管肿瘤、异物致气管阻塞。呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。Litten现象：膈波影（6cm，与肺下界移动意义相同）

18肺和胸膜

视诊、触诊、叩诊、听诊视诊18胸部视诊2.呼吸频率：正常成人静息时呼吸频率：12-20次/分，新生儿约44次/分呼吸过速：频率﹥20次/分，见于发热、贫血、甲亢、心衰。呼吸过缓：频率﹤12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内压增高等呼吸深度变化：库斯摩尔（Kussmaul）呼吸：见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。19胸部视诊19胸部视诊3.呼吸节律潮式呼吸：特点：浅慢-深快-浅慢-暂停-重复。常见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、亦见于脑动脉硬化、中枢神经供血不足的老年人等。间停呼吸：特点：规律呼吸-停止-规律呼吸，常见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒，抑制性呼吸：特点；常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。叹气样呼吸：特点；神经衰弱、精神紧张或抑郁症。20胸部视诊3.呼吸节律2030秒—2分5—30秒2130秒—2分5—30秒212222胸部触诊胸廓扩张度：即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓活动度较大。前胸廓扩张度的测定：检查者双手置于胸廓下面的前胸部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。23胸部触诊胸廓扩张度：即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易胸部触诊

1胸廓扩张度24胸部触诊

1胸廓扩张度24胸部触诊

1胸廓扩张度25胸部触诊

1胸廓扩张度25后胸廓扩张度的测定：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。26后胸廓扩张度的测定：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平胸部触诊

1胸廓扩张度、27胸部触诊

1胸廓扩张度、27胸部触诊

1胸廓扩张度、28胸部触诊

1胸廓扩张度、28胸部触诊

2语音震颤语音震颤：为被检查者发出语音时，声源起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。根据其振动的增强或减弱，可以判断胸内病变的性质。检查方法：检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。先上后下，先前后背，左右交替29胸部触诊

2语音震颤语音震颤：为被检查者发出语音时，声源起源胸部触诊

语音震颤语音震颤的强弱取决因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。最强部位：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强。最弱部位：肺底30胸部触诊

语音震颤语音震颤的强弱取决因素：30胸部触诊

2语音震颤

31胸部触诊

2语音震颤31胸部触诊

2语音震颤的部位、顺序32胸部触诊

2语音震颤的部位、顺序32胸部触诊

2语音震颤的部位、顺序33胸部触诊

2语音震颤的部位、顺序33胸部触诊语音震颤减弱、消失:

见于肺气肿；阻塞性肺不张；胸腔积液及气胸；胸膜高度增厚、粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强：见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死；接近胸膜的肺内巨大空腔：空洞性肺结核、肺脓肿。34胸部触诊语音震颤减弱、消失:34胸部触诊3胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可有检查的手感觉到，故称胸膜摩擦感，通常于呼吸两相均可触及，如皮革摩擦的感觉。

易触诊部位：胸廓活动度最大的区域：胸廓的下前侧部。35胸部触诊3胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸部叩诊

1叩诊的方法2影响叩诊的因素3叩诊音的分类4正常叩诊音5胸部异常叩诊音36胸部叩诊

1叩诊的方法36胸部叩诊1.叩诊的方法间接叩诊：检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。该法目前最为普遍。直接叩诊：检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。

37胸部叩诊1.叩诊的方法37胸部叩诊叩诊顺序:

前胸壁、侧胸壁、后胸壁;

由上至下，逐一肋间叩诊;

左右、上下、内外对比.注意事项：患者体位;

上下、内外、左右对比;

力量均匀;38胸部叩诊叩诊顺序:38叩诊的方法

39叩诊的方法

39叩诊的方法40叩诊的方法40

2.影响叩诊的因素：3.叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音，在强度、音调、时限和性质方面具有各自的特点。4.正常叩诊音

41

2.影响叩诊的因素：414242肺界的叩诊1.正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及临近气管的影响有关。Traube’s鼓音区：左侧腋前线下方由胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。称Traube’s鼓音区。2.肺界的叩诊43肺界的叩诊1.正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音为清音，其音响强肺界的叩诊

（1）肺上界：以肺尖为上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点，然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm

肺上界变窄：见于肺结核肺上界变宽：见于肺气肿（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置44肺界的叩诊（1）肺上界：以肺尖为上界，其内侧为颈肌，外肺界的叩诊

左右肺前界增大：见于心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、肺门肿大淋巴结、主动脉瘤左右肺前界缩小:肺气肿

（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。

肺下界上升：见于鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大，腹腔巨大肿瘤及膈肌麻痹。

肺下界下降：见于肺气肿、腹腔内脏下降等。45肺界的叩诊左右肺前界增大：见于心脏扩大、心肌肥厚、心包积肺界的叩诊46肺界的叩诊46肺界的叩诊47肺界的叩诊47肺界的叩诊肺下界的移动范围：即相当于呼吸时膈肌的移动范围。方法：正常人肺下界的移动范围：6-8cm，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。肺下界动度减弱或消失：见于肺气肿、肺炎、大量胸腔积液、广泛胸膜粘连、膈神经麻痹等。48肺界的叩诊肺下界的移动范围：即相当于呼吸时膈肌的移动范围。4肺界的叩诊49肺界的叩诊49肺界的叩诊4.侧卧位的胸部叩诊:

侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊因施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。50肺界的叩诊4.侧卧位的胸部叩诊:侧卧位时由于一侧胸部靠近床肺部异常叩诊音5.胸部的异常的叩诊音正常肺脏的清音区范围内，出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、膈或胸膜具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。常见的胸部异常叩击音(1)浊音或实音：肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化、肺肿瘤、胸腔积液等。(2)过清音：肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音。51肺部异常叩诊音5.胸部的异常的叩诊音51肺部异常叩诊音鼓音:肺内空洞型病变其腔径大于3-4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿。空瓮音：若肺内空洞较大，位置表浅且洞壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，又称空瓮音。浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。52肺部异常叩诊音鼓音:肺内空洞型病变其腔径大于3-4cm，且靠肺部异常叩击音Damoiseau曲线：若胸腔积液量为中等时，且无胸膜肥厚、粘连者，患者取坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为Damoiseau曲线。Garland三角区：在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区，称为Garland三角区。53肺部异常叩击音Damoiseau曲线：若胸腔积液量为中等时，肺部异常叩击音Skoda叩响：叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得亦浊鼓音区，称为Skoda叩响。Grocco三角区:该区由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界，以及脊柱所组成，三角形的底边为健侧的肺下界，大小视积液量的多寡而定。54肺部异常叩击音Skoda叩响：叩诊前胸部时，于积液区浊音界上肺部异常叩击音55肺部异常叩击音55谢谢！56谢谢！56

听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。

(一)

听诊注意的几个问题

1.

听诊体位

2.

听诊顺序：

(1)

由肺尖开始，自上而下。

(2)

前胸侧胸背部

(3)

左右对比，上下对比，前后对比。57听诊（Auscultation）（二）肺部听诊音正常呼吸音异常呼吸音附加音——啰音:(湿啰音、干啰音)

语音共振

胸膜摩擦音58（二）肺部听诊音58(三)

正常呼吸音

肺泡呼吸音

（Vesicularbreathsounds)支气管呼吸音

(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音

(Bronchovesicularbreathsounds)

59(三)

正常呼吸音59

支气管呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长

“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、260支气管呼吸音60

肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野61肺泡呼吸音61

影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别62影响肺泡呼吸音的因素：62

支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音

特点

吸气音似肺泡呼吸音

呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位

胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎63支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbre6464(四)

异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常——

性质变化65(四)

异常呼吸音（病理性呼吸音）65(1)

肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：②呼吸肌疾病：③支气管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸运动

通气量

肺泡弹

、66(1)

肺泡呼吸音减弱或消失呼吸运动66(2)

肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤部分肺疾病呼吸运动增强

通气量增加

肺泡弹增强、67(2)

肺泡呼吸音增强呼吸运动增强67(3)

呼气音延长机理:肺泡弹性降低小气道狭窄

意义：哮喘、肺气肿

68(3)

呼气音延长68(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）69(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）69(5)

粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

70(5)

粗糙性呼吸音702.

异常支气管呼吸音

——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（或称为管状呼吸音）：①肺组织实变（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核②肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞③压迫性肺不张意义：大量胸腔积液的上部712.

异常支气管呼吸音71

3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张723.异常支气管肺泡呼吸72(五)

啰音（rale)

干啰音(rhonchi)

湿啰音(moistrale)

73(五)

啰音（rale)73

干性啰音

——持续时间较长的乐性附加音。

(1)

机理：气体通过狭窄部位

(2)分类：哨笛音鼾音

74

干性啰音74Mech.ofRhonchi75Mech.ofRhonchi75sonoroussibilant76sonoroussibilant76

insp

exp.（3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换77

（5）意义

双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。78782.

湿啰音（水泡音）（1）机理：气体通过呼吸道分泌物，水泡破裂产生（2）分类①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻发音crepitus792.

湿啰音（水泡音）79coarsemediumfinecrepiti80coarsemediumfinecrepiti80Mech.ofMoistRalesbubblesoundscrackles81Mech.ofMoistRalesbubblesou（2）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸气末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在insp.exp.咳嗽后可消失或出现。

82（2）特点82（4）意义

①局限：肺炎、肺结核、支扩②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎③双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎83（4）意义83(3)

捻发音（crepitus）①定义②机理③特点：常在吸气末听到④意义

早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎

老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.

84(3)

捻发音（crepitus）8(六)

听觉语音1.

定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2.方法：患者用对话声音重复说“YI,YI”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。85(六)

听觉语音853.

意义

(1)

增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张(2)

减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿863.

意义868787(七)

胸膜摩擦音1.

定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称

。88(七)

胸膜摩擦音882.

特点：①性质②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；③呼吸运动屏气消失。——与心包积液鉴别。④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。

(与心包积液鉴别)892.

特点：893.

意义

①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡②胸膜肿瘤：继发、原发③尿毒症：尿素渗出④胸膜高度干燥：严重脱水病人⑤肺梗塞903.

意义90谢谢！91谢谢！91呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

92呼吸系统常见疾病的主要症状和体征92

大叶性肺炎

93

大叶性肺炎

93图片右中叶实变（肺炎）94图片右中叶实变（肺炎）94

一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不典型。二、病理：分四期：充血期、红肝变期、灰色肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

95一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，

三、症状1、常起病急骤，多见青壮年；2、寒战、高热>39度，呈稽留热；3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适；4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素；5、呼吸困难—病变范围大，呼吸运动关系—(针刺、放射)，通气血流比例失调-PO2

；6、其他系统症状：神经、循环、消化等。

96三、症状96四、体征：视诊：全身：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀。局部：呼吸运动下降（患侧）。触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩嚓感。叩诊：浊音97四、体征：97

听诊

肺泡呼吸音减弱

病理性支气管呼吸音或混合呼吸音

湿性啰音

胸膜摸嚓音

听觉语音增强——耳语音、支气管语音98

听诊98

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

99

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

99图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿100图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿100

一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。101一、概念：101二、病理、病理生理

1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加；

2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷；

3、管腔狭窄、阻塞

4、肺泡膨胀，过度充气，弹力减退；

5、通气下降，残气增加，弥散障碍——O2

CO2

；102二、病理、病理生理102

三、症状

1、慢性咳、痰、喘——因感染而加重。

2、多见秋末、冬季、初春103三、症状103

四、体征视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触：语颤降低，呼吸动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移；听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性啰音104四、