亚洲人群深静脉血栓形成的流行病学研究

亚洲人群深静脉血栓形成的流行病学研究

深静脉血栓形成（ivt）是每周手术期间常见的并发症。美国普外手术后，发病率为40%，重症患者的dvt发病率达到80%1%。肺血栓形成和战后骨折严重威胁着患者的生命。一项针对亚洲7国19个研究中心的骨科围手术期DVT发生率的流行病学研究［2］指出,在关节置换手术中亚洲人群DVT的发生率为43.2%。近些年来亚洲人群静脉血栓的发病率逐渐增高［3-4］。目前已有多个国际相关指南建议应采取前瞻性的预防措施指导静脉血栓栓塞高危人群［5］。20世纪80年代,国外学者开始研究DVT的预防措施,现在普遍采用药物预防和物理预防对DVT的高危人群进行干预,但因患者自身出血性疾病和药物不良反应性出血的干扰,药物预防的使用时机受到很多限制。DVT的物理预防是利用充气或外力加压原理,通过挤压相关部位,促进血液流动,减缓静脉淤滞,减少DVT发生,是与药物预防互相补充使用的预防措施［6］,适用于围手术期、慢性病等不能自主运动的DVT高危人群,尤其是凝血功能障碍、不能使用药物预防的患者［1，7-8］。美国和英国权威机构修订的最新版预防DVT指南［1，7-8］指出:针对DVT潜在发生率较高的出血高危患者,物理预防比药物预防更值得推荐。因此,临床医护人员迫切需要了解系统、规范的物理预防DVT的相关内容,采取相应干预措施,降低DVT发生率,促进患者康复。现针对近些年来国内外围手术期深静脉血栓的物理预防措施和效果的研究进展综述如下。1umat-ic临床双向压缩ipc和眼底静脉泵国内外最新版预防DVT权威指南［1，7-10］推荐3种物理预防措施:间歇充气加压(intermittentpneumat-iccompression,IPC)、梯度压力弹力袜(graduatedcompressionstockings,GCS)和足底静脉泵(venousfoopumps,VFP),其主要机制是模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫,从而促使下肢静脉血液回流,防止其淤滞,减少深静脉血栓形成的高危因素。1.1dvt的预防间歇充气加压设备是将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处,通过加压泵在充气腿套中反复吹放气,在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35和30mmHg(1mmHg=0.133kPa)的压力,以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动,促进血液回流,防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁,达到预防DVT的目的。此外,研究［11］已证实IPC的使用有纤溶作用,可以减少纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成,从而增加内源性纤溶活性,防止血液凝集;使用IPC后还可以影响一氧化氮合成酶的活性,使内皮细胞释放NO,引起血管的扩张,促进血液的流动［12］;还有文献［13］指出,术中使用IPC可有效防止椎管麻醉患者血压的降低,减轻低血压症状。1.2gcs的选择GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿,脚踝处的压力最高,产生逐级递减的压力,以促进下肢血液的回流,缓解疼痛和肿胀,加快血流速度以预防DVT。目前,广泛使用的GCS有两种类型:大腿长袜和膝下长袜。GCS长度的选定取决于患者大腿的长度,Gao等［14］在研究中通过测量大腿周长以选择GCS的长度,若大腿近端周长大于63.5cm,选择大腿长袜;测量小腿最长周长以选择GCS的型号,若小腿最长周长小于30.5cm,选择小号GCS;若小腿最长周长大于38.1cm,选择大号;介于之间的,则选择中号。但GCS的使用还是需要个体化的定制。1.3脚套充放气作用VFP主要由中心控制器、通气软管和充气脚套组成,在足部无法活动时,中心控制器通过在极短的时间内对足底上的脚套充放气,以压缩足部肌肉,模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态,促进血液的回流,防止血液淤滞和DVT,消除水肿。其作用机制与IPC相似,但是VFP的充放气频率比间歇充气加压快,作用时间更为符合人体静脉回流状态［15］。VFP比IPC和GCS更易穿戴,而且对患者术后静止状态影响较小,便于患者休息［16］。2dvt的预防临床研究［17-18］证实,术前使用物理预防DVT比术后使用效果更好。为了有效降低深静脉血栓形成的发生率,患者住院后及时进行DVT的风险评估,划分风险评级,针对不同的危险分级采取相应同的干预措施［9］。美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)预防DVT权威指南(第八版)［1］指出,针对髋、膝关节置换术和髋关节修复术的骨科大手术患者,预防血栓形成的时间至少要持续10d(一级推荐指标)。还有研究显示［15］,在髋关节置换术后的3个月内,DVT的发生率是逐渐升高的,所以针对DVT高危因素较多的髋关节置换患者,DVT的预防应持续3个月至骨组织完全愈合。而针对普外、妇产科、泌尿外科大手术,指南推荐预防时间应持续至患者出院,对于癌症手术治疗和有DVT病史的患者,出院后至少28d内仍应采取措施预防DVT［1］。GCS应在每天早起时穿戴,此时下肢尚未直立,血液淤滞较轻微;穿戴后每隔4~6h及时检查GCS是否平整,防止褶皱处对皮肤的压迫;在睡前脱下,便于肢体血液的通畅回流,增加患者的耐受力和舒适度［19］。有研究［17］将IPC的每次使用时间设为2h,3次/d,但鉴于不同研究中患者的疾病状态、设备的型号和操作方式不完全相同,IPC和VFP的使用频率和具体使用时间还需要进一步的探讨。3物理预防的效果评估3.1dvt的预防Lippi等［20］指出,当物理预防方法作为唯一的DVT干预方法时,可有效地将深静脉血栓形成的风险降低至2/3。Nicolaides等［21］通过查询相关使用物理预防成本效益的英文文献,系统评价使用物理预防与未使用预防措施在住院花费和DVT发生率的比较,证实使用IPC不仅可以有效地预防DVT,也节省了大量的治疗费用,减轻了患者的经济负担。Cochrane图书馆中的一篇文献［22］为了评价GCS对住院患者预防DVT的有效性,采用meta分析,筛选出证据级别较高的18篇相关的大样本随机对照试验文献,通过仔细比较结果和结论,作者认为使用GCS可以有效降低DVT发生率。我国新版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［9］指出,IPC和GCS这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。Pour等［6］为了验证VFP在关节置换术后预防DVT的效果,通过meta分析,选出13项共1514个研究对象的关于VFP使用效果的前瞻性研究,认为VFP可以有效地预防DVT和出血发生的风险。通过综合查找单独使用这3种物理预防措施相关的包括多项同质随机对照试验的系统评价文献,认为这3种预防设备的单独使用均可以有效地预防DVT。3.1.1ipc和gcs的预防血栓形成指南有研究［22］认为,GCS的使用比IPC的使用更为广泛,主要是因为GCS导致的如皮肤水疱、溃烂等并发症的发生率比使用IPC低。英国国家健康协会(Na-tionalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)最新版预防血栓形成指南(2012)［8］和一篇综述［23］均指出IPC和GCS在预防DVT的效果是等价的。Morris等［24］通过系统评价,搜寻近30年发表的直接比较二者有效性的相关文献,共找到10篇符合条件的文献,其中9篇都是关于围手术期患者的DVT预防方法,但是有统计学差异的文献只有3篇,这3篇的实验结论都是IPC的使用比GCS更能降低DVT的发生率(累积发生率分别为2.8%,5.9%),不过作者认为体现二者差异性的证据较弱,还需要找寻最佳证据证实二者效果比较的强弱。3.1.2大、国双重身份gcs的使用情况有系统评价［25］和随机对照试验［26］文献认为膝下GCS和大腿GCS在预防DVT的效果一样。而Dennis等［27］对9个国家112个医院3114例急性脑卒中住院患者进行为期8年的大型多中心的盲法随机对照试验,将研究对象随机分为使用大腿GCS组(n=1552)和膝下GCS组(n=1562),研究对象需在纳入研究的30d内每天穿戴GCS,通过在研究的7~10d和25~30d内分别进行两次多普勒超声筛查腿部血栓,及时排除未按要求穿戴的患者,发现大腿GCS和膝下GCS其近端DVT的发生率分别为6.3%和8.8%,差异具有统计学意义(95%CI:0.7~4.4;P=0.008),即使用大腿GCS其近端DVT的发生率较膝下GCS发生率低。但是,使用大腿GCS引起的皮肤并发症较多,而且皮肤破损的发生率也较高(3.9%,2.9%),但症状都较轻微。膝下GCS不固定膝关节,使膝关节能自由活动,患者感觉更舒适,对其耐受性和适应性较强,同时方便护理人员和患者穿戴,在普外、妇产、泌尿外科围手术期使用膝下GCS更安全［26］,价格也较大腿GCS低,使得膝下GCS的使用更加普遍［28］。关于这两种GCS预防DVT的发生率的效果比较,还需在临床上收集更大样本的试验数据以加以验证［29］。3.2dvt和gcs联合使用的安全性分析Diehl等［30］对有高危出血风险,只能采用物理预防措施预防DVT的363例住院患者进行单盲实验,将其随机分为联合使用IPC和GCS组(n=179)与单独使用GCS组(n=184),观察其从住院当天起6d内DVT发生率,本研究中的6d内不允许使用抗凝药物,在分组后立即使用IPC和GCS,结果显示,联合使用IPC和GCS与单独使用GCS相比,在预防DVT的形成方面没有优势(DVT发生率9.2%,5.6%;RR:0.60;95%CI:0.28~1.28;P=0.19)。但是Gao等［14］通过将108例妇科盆腔手术DVT高危患者,如年龄大于60岁、心脏疾病、静脉曲张、血栓病史等,随机分为GCS和IPC组(n=52)、GCS组(n=56),GCS在术前开始穿戴,IPC在患者自主活动前的术中和术后每日使用,在出院前通过多普勒超声和D-dimer检查,发现联合使用组的DVT发生率显著低于单独使用GCS组(4.8%,12.5%),即联合使用IPC和GCS比单独使用GCS可以更有效地降低DVT(P<0.05),而且在研究过程中并未出现皮肤破损或感染等并发症,与龚小玲等［31］研究结果一致。这3项研究方案设计相同,但研究结果不同,可能与研究入选人群的标准、疾病状态、研究场所的仪器设备、研究人群认知和依从性的不同有关。Pitto等［16］为了验证单独使用VFP并不影响预防DVT的效果,并且能够提高患者使用的依从性,将846例全髋、膝关节置换术患者随机分为2组,VFP组、VFP和GCS联合使用组,所有的患者均不使用抗凝药物,VFP的气动压缩周期设定在20次/s,维持130mmHg的压力,在术后第2天开始使用,监测患者住院期间和出院后6周随访时的DVT和肺栓塞发生率,使用预防措施的总时间,并询问患者对VFP和GCS使用舒适度的体验。结果发现,两组患者DVT和肺栓塞发生率的差异无统计学意义(GCS联合VFP组2.7%,VFP组2.3%,P>0.05,两组均有2例发生肺栓塞),单独使用VFP的使用时间相对较长(平均15.9h/d),单独使用VFP的依从率比联合使用的依从率更高(96%,93%,P<0.05),这与一篇meta分析文献［32］的结论一致,而且研究中89.6%的患者认为使用VFP很放松或者无不舒适感。目前针对物理预防联合使用的效果存在很多争议,仍需要进一步进行大样本随机对照研究。3.3比较物理预防和药物预防dat的影响3.3.1vfp治疗dvt的效果Colwell等［33］通过随机对照试验将414例髋关节置换术后的患者随机分为使用IPC组和使用华法林组,在围手术期持续使用IPC,在术后的12~24h内第一次注射华法林,并及时观察记录出血时间和出血量,术后12周使用多普勒超声探测腿部血管,DVT发病率分别为5%和6%(P>0.05),出血的发生率分别为0和6%(P<0.05),即这两组虽在预防DVT发生率上没有差异,但是使用物理预防组可以有效降低患者出血的危险,这与Hardwick等［34］的研究结论一致。张天华等［35］将345例全身麻醉患者随机分为3组:空白组(n=121),肝素组(n=107),GCS组(n=117),通过术后第7天对所有研究对象下肢进行超声检查,术后第3天测量凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,得出肝素组和GCS组的DVT发病率(8.4%,7.7%)均低于空白对照组(25.6%),肝素组和GCS组均可有效预防DVT的发病率(χ2=11.62,13.67,P<0.01),并且这2组在预防DVT发生上无统计学差异(χ2=0.039,P>0.05),即肝素组和GCS组在预防DVT效果上一致。肝素组中凝血酶原时间较长(13.1±2.7)s,对照组(11.7±1.0)s,GCS组(11.9±1.1)s,这3组中部分凝血活酶时间差异无统计学意义(u=0.50和u=0.18,P>0.05),肝素组患者的出血风险较高,IPC组与空白组的出血风险均较低。Pitto等［36］通过大样本量的随机对照试验验证VFP单独使用时的效果和安全性,选取80岁以下因髋关节炎手术的患者,排除DVT病史、心脏疾病和易出血体质,共纳入216例患者,随机分为VFP组(n=108)和低分子肝素组(n=108),通过术后第3、7、45天对患者采取多普勒超声探测,筛查出VFP组和低分子肝素组的DVT发生人数分别为3例和5例,而且术后VFP组患者伤口的引流量也较少(VFP组259ml,肝素组328ml,P<0.05),平均肢体的肿胀周长也较肝素组低(10mm,15mm,P<0.05),VFP可以有效的降低DVT的发病率,比肝素组还能更好地减少术后患者伤口的引流量和肿胀程度。但Ho等［37］通过对MEDLINE,EMBASE和Cochrane数据库(1996~2013)中有关比较物理预防和药物预防DVT效果的随机对照试验文献进行meta分析,排除物理预防时间小于24h的研究,共选入70个研究共16164例患者,认为单独药物预防和单独物理预防在DVT的发病率上有明显差异(RR:0.54,95%CI:0.32~0.91,P=0.02),即药物预防更能有效降低DVT的发生率,不过考虑到物理预防能有效减少出血的发生(RR:0.41,95%CI0.25~0.65,P<0.01),作者认为物理预防措施比药物预防在患者凝血功能状态较差的情况下更值得推荐使用。3.3.2dvt的预防Einstein等［38］通过回顾性研究,调查妇科癌症大手术患者改革治疗方案前(n=294)和1年后(n=311)采取不同干预方法的预防效果,改革方案前患者在手术麻醉前至出院前每日使用IPC作为唯一的预防措施,改革后采用IPC和每日注射1支低分子肝素或者每日注射3次肝素联合使用的方法预防DVT。对于恶性肿瘤和年龄大于60岁的患者,在出院后继续采取抗凝治疗直至术后6周,术后6周对所有研究对象进行腿部血管彩色超声检查,对混杂因素采用秩和检验和多元线性回归分析,证实低分子肝素或肝素和IPC联合使用与单独使用IPC预防DVT的效果差异有统计学意义(P<0.05),DVT发生率分别为1.9%、6.5%,联合使用的效果较好。美国ACCP指南［7］和英国NICE预防DVT指南［8］均提及,在可以使用抗凝药的条件下,建议联合药物和物理预