宫内节育器iod沉孕困难的原因分析

宫内节育器iod沉孕困难的原因分析

使用宫内节育器（iud）可以避免有效、安全、简单、稳定和使用。我国使用IUD避孕的女性占已婚生育妇女的60%,此法有效地解决了育龄妇女的后顾之忧,但不少妇女因担心IUD取出困难而放弃节育器避孕。临床上IUD取出确实存在一定的困难,以下就宫内节育器取出困难(以下简称取器困难)的现况、种类、原因和处理进行分析。1最高诊断标准临床上通常认为在取IUD时,如不能从宫腔顺利取出或需借助其它器械取出称取器困难。1996年袁耀萼制定取器困难标准:(1)IUD部分嵌顿不易取出,或需借助B超取出;(2)受术者表情痛苦,自述疼痛明显,取器时间长;(3)因用力取器,器已变形。或因IUD嵌顿需剪断后抽丝拉出。庄留琪认为牵拉IUD下降程度与牵拉力不成正比,阻力较大,即可诊断宫内节育器嵌顿。也有人以取器失败为取器困难的诊断标准,认为取器1次及1次以上失败为取器困难。2工具获取困难的状态2.1顺利取器率差异通常认为取器失败约占2.6%~11.31%。王小红报道IUD正常取出率(包括略变形在内)达94.2%(81/86),而绝经后2~9年正常取出率为72.6%(45/62),困难取出率27.4%(17/62);绝经10年以上正常取出率为52.4%(11/21),困难取出率达47.6%(10/21)。董冬梅调查认为绝经后妇女困难取器率约19.8%。孙立红同时统计绝经24个月以内顺利取器率明显高于绝经24个月以上者,分别为71.4%和47.3%,差异有显著统计学意义(P<0.001)。综上所述,取器失败多发生在绝经后期。2.2取器时机的确定对受术者关于取器知识的调查显示,77.6%的被调查妇女认为应该取器,50.5%的被调查者是听从医生建议来院取器。282例被调查者对于取器的主要顾虑为疼痛,占93.1%。多数人主张绝经后取器最佳时间以围绝经期或绝经1年内为宜。蒋佑碧将795例取IUD绝经后妇女的临床资料进行对比分析发现,停经﹤6个月的绝经妇女IUD顺利取出率高;绝经时间>6个月,在取器前加用辅助药,可降低取器困难率。带器时间和绝经时间与取器成功率成反比,绝经后宜尽快取器,以绝经1年内取器为宜。2.3宫腔镜下取器宫内节育器的取出方法根据节育器类型,方法有多种,如取环钩取器、拉取尾丝取器、弯钳取器、B超引导下取器、宫腔镜引导下取器,必要时剖腹探查取器等。取器的难易程度及应用顺序依次为尾丝拉取、取环钩取器、B超引导取器、宫腔镜引导取器、剖腹探查取器。如子宫萎缩宫颈硬、宫口紧可辅助药物实施。陈升平认为宫腔镜下引导取环组安全性高,但费用高;中弯钳盲取组有风险,但较经济;B超引导组介于两者之间。临床可根据具体情况选择手术方式。3环器入宫腔困难取器困难临床常见的种类有:(1)探针和取环器进入宫腔困难;(2)钩取IUD困难;(3)取出IUD困难;(4)其它如暴露宫颈困难,阴道窥器进入困难等。4宫腔粘连法取器困难的主要原因有:(1)宫颈和/或子宫萎缩;(2)宫颈和/或宫腔粘连;(3)IUD嵌顿或迷失;(4)其它如子宫倾屈严重、子宫位置了解不清等。4.1口腔狭窄致环嵌顿宫颈和/或子宫萎缩是绝经后妇女取器困难的主要原因和类型。主要因为宫颈和子宫萎缩、宫颈宫腔缩小致环嵌顿等,其中子宫萎缩特别是子宫颈萎缩是该阶段患者取器困难的主要因素。其机理为:(1)绝经后卵巢功能减退,雌激素水平下降,致阴道穹隆部及宫颈明显萎缩,宫颈口和颈管狭窄;(2)子宫萎缩宫腔变小,致使IUD相对过大,与宫壁粘连,容易嵌入子宫肌层,造成取器困难。4.2原因之一:作用之一宫颈和宫腔手术后引起的宫颈、宫腔粘连也是造成取器失败的主要原因之一。宫颈粘连常致探针或取环钩进入宫腔困难;宫腔粘连常致钩取环困难和取出IUD困难。其产生的原因多由人工流产术、宫颈电灼术等宫腔操作引起宫颈粘膜损伤、宫腔感染致宫腔宫颈管粘连。4.3裂、植入、外游、uid尾丝迷失取器失败常与IUD离开了正常位置、IUD断裂、植入(嵌顿)、外游(环穿出子宫)、IUD尾丝迷失有关。钱小泉报道IUD嵌入子宫肌层往往是造成IUD断裂或取出困难的常见原因。4.4其他如子宫位置过度倾屈、子宫形态异常、IUD老化、子宫位置判断不清楚等也是取器困难原因之一。5新生儿及术后有合并症(1)提高放置IUD的技术,注意将IUD放入正确的位置,避免IUD异位。(2)了解各种IUD的特点,根据宫腔的大小及形态选择适当的IUD,避免IUD嵌顿。(3)定期检查IUD在子宫的情况,发现问题及时处理。(4)对绝经后有合并症不能服用雌激素的患者可局部用药改善阴道环境,利于手术进行。(5)对有宫颈手术史的患者,要准备细小的宫颈扩张器,有条件者在B超引导下手术。(6)在不明确IUD在宫内的情况下,不允许盲目操作。用宫腔镜取器可以增加手术的安全性和成功率。6记录困难的处理6.1一般措施6.1.1保乳手术时两组患者术后确定(哺乳期、人流术中和剖宫产术中放器)、放器术中与术后腹痛情况及IUD的使用年限。上次手术取器时间、方法、取器次数和术中、术后腹痛等情况。6.1.2uid的测定了解子宫位置、大小,特别是子宫有无压痛;盆腔X线明确IUD的形状、大小、类型和残留情况,对硅胶IUD行B超检查;B超检查IUD位置与子宫的关系;中弯钳组取器后复查X线,了解有无IUD再次残留。6.1.3环器钳夹取如IUD变形、轻度粘连或嵌顿,用取环器钳夹取出,可以避免取环钩对子宫和宫颈的损伤,减少手术并发症及出血,增加取器成功率,减轻受术者的痛苦。6.2具体措施6.2.1鸭前阴道较深,拉钩暴露睾丸临床常见:(1)绝经妇女的阴道萎缩,阴道不能充分扩张,宫颈萎缩,不易暴露。可用长鸭嘴窥阴器扩张阴道或分叶阴道拉钩暴露宫颈;(2)阴道较深较长,窥阴器长度不够。也可用长鸭嘴窥阴器扩张阴道或分叶阴道拉钩暴露宫颈;(3)子宫倾屈严重,如子宫后倾后屈宫颈翘于耻骨联合下或子宫前倾前屈宫颈埋在阴道后穹隆,可先钳夹宫颈后再固定窥阴器。6.2.2阴道不排液管直接扩张(1)子宫位置了解不清,探针沿错误方向遇抵触后则不能进入。应重新检查子宫位置,重新判断或B超准确判断;(2)子宫颈管狭窄或粘连。可用更细的上药探针探测子宫或用通液软胶管插入宫颈管进行扩张,也可用利多卡因胶或利多卡因液注入宫颈管,有扩张宫颈作用。(3)子宫屈度较大。可于术前手法纠正子宫位置。如纠正困难,前位子宫让助手在耻骨联合上压子宫,也可下压探针或使用扩宫器进入;如后位子宫,术者可站起来,下压探针或使用扩宫器进入,仍不能进入者用通液软管进入以防损伤子宫,或用利多卡因或地卡因行宫颈管粘膜麻醉(棉签或注射器)。如能进入器械,则按进入方向,逐渐扩大宫颈内口。围绝经期或绝经后子宫萎缩,颈管狭窄,进入器械困难者,可于术前口服雌激素或米索前列醇,软化宫颈,通常能顺利进入。6.2.3睾丸管狭窄或取环钩头过少数情况下,探针进入后取环钩不能顺利进入。主要原因有:宫颈管狭窄或取环钩头过大。宫颈管狭窄按探针进入困难操作;取环钩头过大可用止血钳钳夹取环钩头使之往内弯曲变小或用扩宫器扩张宫颈管。6.2.4宫腔镜下环钩口设置不能有效地钩住节育器,将导致IUD取出困难,这是取器的主要环节,也是取器成败的主要关键。原因及处理方法:(1)IUD偏于子宫一侧。在触及金属感最明显处钩取;(2)子宫内膜较厚,将IUD埋入内膜中。可用刮匙搔刮内膜,暴露节育环后再钩取;(3)IUD部分嵌入子宫肌层,露出小部分。需用宫腔镜试取;(4)取环钩口弯度太大,钩口小。将取环钩钩子调整,使钩口变大,以利钩住IUD。6.2.5环器的回转也是取器困难常见类型。通常因为环嵌顿或扭曲。可先将取环器转动180°,往下拉以使环松动,然后再回转180°,常可取出;或取出至宫口,用弯钳钳夹;也可取至宫口后,剪断抽取。注意一定轻柔,不要强取。6.3宫腔镜下引导取环(1)探针不能探入者可用超细扩张器逐渐将宫颈粘连分离而进入,同样自最小号开始扩张(病人感觉较痛苦者同时用利多卡因阻滞麻醉宫颈神经)。(2)节育器取出失败再次手术可先用中弯钳盲取,必要时可在宫腔镜引导下取器或B超引导下取器。有报道92例IUD取出失败后再次手术中,宫腔镜下引导取环组中1例环异位子宫浆膜层下,行腹腔镜下取出;中弯钳盲取组中2例未完整取出后行宫腔镜取出。2例异位子宫浆膜层下行腹腔镜下取出。B超引导下取环组中1例环异位子宫浆膜层;1例嵌顿子宫肌层,极小部分穿出子宫肌层行腹腔镜取出,余均顺利取出。(3)宫内节育器迷失是指节育器尾丝回缩至宫颈管内或断落,以致无法钳取尾丝。可用取环钩试取或用弯钳肓取,如失败则用宫腔镜检查和试取。(4)对围绝经期取器困难者,可先应用药物3~7d,如雌激素、孕激素或米索前列醇等。杨玉敏用雌、孕激素促进宫颈口松弛、软化,易于扩张,并于阴道流血干净第1天行取器,认为是一个有效而又简单的方法。杨萍用倍美力和安宫黄体酮同时协同利多卡因使IUD易于取出。6.4uid的预防(1)术前仔细检查子宫位置和大小。扩张宫颈应轻柔,如遇宫颈口紧者,可给予宫颈浸润或表面麻醉后逐号扩宫,切忌强行扩宫损伤子宫。(2)宫腔镜探查后,根据IUD类型、是否变形、有无嵌顿等具体情况采用相应