《儿科学》课件第5章第十二节 新生儿黄疸

目录1234新生儿胆红素代谢特点生理性黄疸与病理性黄疸新生儿溶血病新生儿黄疸治疗新生儿黄疸新生儿黄疸（neonataljaundice）或高胆红素血症（hyperbilirubinemia）是因胆红素在体内聚集而引起皮肤及巩膜的黄染，是新生儿期最常见的临床症状。它可以是正常发育过程中的生理现象，也可以是某些疾病的临床症状，严重者可导致胆红素脑病（核黄疸）的发生，引起患儿死亡或产生严重后遗症。因此，当新生儿出现黄疸，首先应鉴别是生理性或病理性。新生儿血中胆红素超过5～7mg/dl(成人超过2mg/dl)可出现肉眼可见的黄疸。

新生儿胆红素代谢特点

1．胆红素生成过多2．血浆白蛋白联结运送胆红素的能力不足3．新生儿肝功能不成熟4．肝肠循环增加新生儿黄疸的分类

生理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸1.一般情况良好；2.足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天开始消退，最迟不超过2周；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰，7～9天开始消退，最长可延迟到3～4周；3.每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）或每小时＜0.5mg/dl；4.血清总胆红素尚未达到相应日龄及胎龄危险因素下的光疗干预标准生理性黄疸是排除性诊断病理性黄疸：1.黄疸出现早：生后24小时内出现；2.血清总胆红素高：达到或超过相应日龄及胎龄危险因素下的光疗干预标准，或超过小时胆红素值的第95百分位；

3.血胆红素升高快：每日上升值＞85μmol/L（5mg/dl）；4.黄疸持续时间长或退而复现：足月儿＞2周，早产儿＞4周；5.血清结合胆红素：增高，＞34μmol/L（2mg/dl）病理性黄疸常见原因高未结合胆红素血症围产因素先天性非溶血性高未结合胆红素血症家族性暂时性高未结合胆红素血症溶血所致高未结合胆红素血症母乳性黄疸病理性黄疸常见原因高结合胆红素血症肝细胞排泄障碍（肝细胞性）肝细胞摄取、结合、排泄功能障碍胆道排泄障碍母乳性黄疸早发型母乳性黄疸：又称母乳喂养相关性黄疸（breastfeeding-associatedjaundice），指母乳喂养的新生儿在生后数天内因热卡和液体摄入不足、胎便排出延迟所致血清胆红素升高，通过增加母乳喂养量和频率可减轻黄疸的程度。不需停喂母乳。早开奶，频繁喂奶，避免使用代乳品。研究证实哺乳＞9次/日的，生后头3天胆红素水平显著低于哺乳＜9次的婴儿。母乳性黄疸晚发型母乳性黄疸：又称母乳性黄疸，指纯母乳喂养新生儿在生后3个月内仍然有黄疸，多在出生1周以后出现。与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶水平较高有关，因其在肠道内促进葡萄糖醛酸与胆红素分离，增加肠肝循环中胆红素再吸收，从而发生高胆红素血症。患儿一般状况好，停母乳1～3天后黄疸可明显消退，胆红素迅速下降30%～50%。

新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewborn，HDN）是指因母婴血型不合引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血，属于同族免疫性溶血性贫血（isoimmunehemolyticanemia）。临床上以胎儿水肿和（或）黄疸、贫血为主要表现。临床上以ABO血型系统不合最为多见，其次是Rh血型系统不合，其它如MN、Kell、Duffy系统等血型不合引起的本病较少见。

发病机制

当胎儿血型和母亲不合时，胎儿红细胞经胎盘进入母体循环后可使母体产生相应的血型抗体，初次免疫反应产生抗体需要2～6个月，且为不能通过胎盘的IgM型。当致敏的母亲再次怀孕，若胎儿的血型和第一胎相同时，少量的胎儿RBC（0.01～0.lml）进入母体，即能使母体很快地发生次发免疫反应，产生大量的能通过胎盘的IgG型免疫抗体，引起胎儿溶血。发病机制自然界（食物、细菌、病毒、寄生虫及疫苗等）中广泛存在A、B血型物质，“O”型孕妇在受孕前就早已被致敏，故ABO血型不合性溶血病可发生在第一胎。自然界无Rh血型物质，Rh免疫抗体只能由人类红细胞膜上的Rh抗原刺激产生，因此，Rh血型不合溶血病第一胎罕见，主要发生在第二胎。临床表现

1.胎儿水肿2.黄疸3.贫血4.肝脾肿大5.胆红素脑病胆红素脑病为新生儿黄疸最严重的并发症胆红素脑病分期临床表现急性期警告期（第1～2天）吸吮差、昏睡、肌张力减低、原始反射减弱或消失痉挛期（生后1周内）凝视、抽搐、角弓反张、肌张力增高、前囟隆起、尖叫、据奶，常有发热，治疗

不及时可死亡恢复期（1周后）吃奶好转，惊厥减少，肌张力恢复慢性期（后遗症期）第一年肌张力低下、深腱反射活跃、强直性颈反射、运动技能延迟第一年后脑瘫、智能落后、运动障碍（舞蹈病、震颤）、双眼向上运动障碍、听觉障碍（感觉性神经听力丧失）、牙釉质发育不良等辅助检查

产前检查父母血型鉴定母亲血型抗体滴度测定羊水检查影像学检查生后检查母子血型鉴定特异性抗体检查血常规检查血清总胆红素及未结合胆红素诊断

1．产前诊断凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。2．产后诊断新生儿娩出后黄疸出现早且进行性加重，有母子血型不合、改良Coombs试验或抗体释放试验。直接Coombs试验或抗体释放试验任一项阳性者即可确诊。治疗产前治疗：宫内输血、IVIG使用、孕母血浆置换等。产后治疗则根据病情轻重选择治疗方案，治疗目的是防治高胆红素血症、预防核黄疸及纠正贫血。包括光照疗法，换血疗法，药物治疗等。胆红素IXaZ型胆红素IXaE型光蓝光(波长425～475nm，最好)白光(波长550～600nm)绿光(波长510～530nm)—促进胆红素的排出

（脂溶性）（水溶性）光疗的意义原理光源光疗标准胎龄≥35周的光疗参考曲线光疗标准新生儿小时胆红素列线图超过95百分位为光疗标准换血疗法—降低血中胆红素、抗体及致敏红细胞的水平

换血指征1.产前明确诊断，出生时脐血胆红素＞68μmol/L（4mg/dl）或者更高，明显贫血，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大、充血性心力衰竭者。2.早期胆红素超过日龄或时龄胆红素换血标准者。3.有早期胆红素脑病症状者。4.早产儿及前一胎有严重的黄疸者可适当放宽指征。换血疗法血源的选择：Rh不合溶血病用Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的血；ABO不合溶血病用O型红细胞和AB型血浆。换血量为患儿血液总量的2倍，即150～180ml/kg。可选用脐动、静脉同步换血或外周动、静脉同步换血的方法。换血时需预防感染及适量补钙。换血标准胎龄35周以上早产儿以及足月儿换血参考标准其他治疗静脉应用大剂量的人血免疫丙种球蛋白（0.5～1g/kg。输白蛋白和纠正酸中毒以增加间接胆红素与白蛋白的结合。保证大便通畅，减少肠肝循环。预防

什么时候需预防：Rh阴性孕妇在娩出Rh阳性婴儿，或者其他原因导致RhD阴性孕妇接触RhD阳性胎儿血液的事件，如流产、羊膜腔穿刺术后、产前出血或者孕前及产前输过Rh阳性血制品者用法：肌内注射抗DIgG300μg，可以预防D抗原引起的Rh血型不合溶血病。时间：一般在分娩后72小时内使用。总结新生儿溶血病是引起高胆红素血症的主要原因之一。及时发现和处理高胆红素血症可以避免胆红素脑病或核黄疸发生。新生儿小时胆红素百分位曲线图可时指导临床医师对新生儿黄疸进行评估，制定合适的随访计划、干预处理等，可减少严重高胆红素血症的发生，避免胆红素脑病的发生。病例10小时男性患儿，因发现皮肤黄染10小时入院。母亲血型A型，Rh（-）。查体：T36.5℃，R42次/分，P130次/分，BP65/42（50）mmHg，头围33cm，体重2780g，全身皮肤黄染，前囟1.0*1.0cm，张力软，反应可，弹足底2下能哭，哭声宏亮，肢端温暖，张力平软，颜面口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率130次/分，律齐无杂音，心音有力。腹软，肝肋下3cm，脾肋下2cm。双侧睾丸已降，四肢肌张力可，吸吮反射，觅食反射，拥抱反射，握持反射均可引出。辅助检查：快速血糖4.9mmol/L动脉血气分析：PH7.436，PaCO226.5mm