胸外科手术后的无痛及加速康复完整版

胸外科手术后的无痛及加速康复目

录•

胸外科手术微创化、精准化•

胸外科无痛病房•

胸外科加速康复（ERAS）病房胸外科手术微创化、精准化肺癌的手术治疗

—解剖性肺切除1、开胸手术2、小切口3、胸腔镜辅助小切口4、全胸腔镜胸腔镜•

一个变革时代的来临手术方法

•

全胸腔镜肺叶切除-经典3孔第7肋间腋中线1厘米切口置镜腋前线第4肋间2厘米切口肩胛下角线腋后线之间第7肋间1.5

厘米切口为操作孔。设备镜头手术器械腔镜直线切割缝合器®Harmonic

豪韵超声刀®®超声切割凝血设备电能转化为机械能，产生超声机械振动

(55,000

次/

秒)

与组织接触

血管内部凝固，止血••••••优点创伤小痛苦轻恢复快住院周期短符合美容要求治疗效果好于开放手术！机器人手术真的是电脑做

的吗？早期肺癌的治疗

—非解剖性肺切除-楔形

----解剖性肺切除1、全肺切除2、肺叶切除3、肺段切除术4、肺亚段切除术5、肺次亚段切除术肺段切除若干个不规则锥形结构的肺段拼接成一个肺叶外科医生介入的手段

标准---肺叶切除外科医生介入的手段

外周性结节---楔形切除磨玻璃样结节（GGO）外科医生介入的手段

较深的结节---肺段切除3肺亚段切除LS

cii

Sub-subsegmentectomy早期肺癌的治疗—淋巴结的清扫1、系统性淋巴结清扫2、系统性淋巴结采样上叶—2、4组清扫，7组3、选择性淋巴结清扫采样冰冻快速病理下叶—9组清扫，7组采样

冰冻快速病理早期肺癌的微创治疗

—解剖性肺切除切口微创肺功能的保留全胸腔镜解剖性肺段切除选择性淋巴结清扫微创微创精准的手术理念肺解剖结构的复杂多变3D-CTBA

bronchographyand

angiographyThe

Clinical

Application

of

3D-CTBA3

1+2LS

c+S

a

Combined

Subsegmentectomy术中iPad

导航3D打印制作支气管、肺血管模型舒适的快速康复胸外科

加速康复（ERAS）加速康复外科概念

Enhanced

Recovery

afterSurgery，ERAS围手术期采用一系列

经循证医学证据证

实有效的优化处理

措施减轻创伤应激反应

减少并发症

缩短住院时间降低再入院风险及死亡

风险降低医疗费用患者快速康复中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）．中华外科杂志，2016，54（6）：

413-418丹麦H

Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学Henrik

Kehlet

教授与

1997

年提出

ERAS

概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.Henrik

Kehlet

教授33减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视

微创理念Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.34加速康复外科的理解优化围手术期处理理念最重要减少创伤应激

促进胃肠功能恢复减少并发症

加速了康复住院日缩短结肠切除2－4天胆囊切除手术当日出院前列腺切除1－2天ERAS在多种外科手术中取得成功术后住院时间乳腺部分切除

1天髋关节置换

3－4天肺叶切除

1－4天Kehlet

H.

Ann

Surg.

2008

Aug;248(2):189-98肺切除患者行ERAS的病例对照研究

•

研究医院：–

意大利安科纳联合医院•

研究方案：共研究分析了914例患者2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗该院开始应用ERAS236例行ERASEuropean

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间肺切除术患者住院时间比较（天）P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者肺切除术患者住院时间<6天患者比例P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS不会增加患者再入院/心肺并发症风险患者再入院的风险无差异

P

=

0.8两组心肺并发症风险无差异

P

=

0.6European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除后行ERAS是否减少并发症的前瞻性随机对照试验

•

研究医院：–

德国乌尔姆大学医院•

研究方案：常规治疗组（n=28）59例患者入选疗效评价行ERAS组（n=30）1例退出3例脱落European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180ERAS减少患者术后并发症患者术后并发症的发生率对比P=0.009European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180FEV1

<75%预测值的亚组人群更为获益

FEV1

<

75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低肺通气功能较差的患者亦有显著获益P=0.023FEV1：1秒末用力呼气量European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180胸外科ERAS1、创建组织构架ERAS项目及无痛病

房筹备(管理)小组建议、支持监督、指导指导筹备(管理)小组顾问团普胸全体成员及各床位医师科胸外临床决策干预医嘱药物咨询药学部科ERAS镇痛……麻醉科控制性输液

镇痛方案制定康复

活动目标达成营养支持营养咨询项目组营养科护理……患者宣教疼痛评估呼吸训练……科学合理的规范规范

培训

执行

监督

反馈

持续改进

n

科学合理的规范制度是第一步–

流程及规范的制定–

多学科研讨–

科研项目的设计理念的转变

有效的运行

(Knowing-doing

Gap)规范

培训

执行

监督

反馈

持续改进n

医师、护士–

多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房

n

轮转医师、进修医师knowingKnowing胸外科患者围术期疼痛管理方案一

胸外科患者围术期疼痛管理方案二

多学科探讨围术期疼痛管理方案

合并慢阻肺患者呼吸功能锻炼胸外科ERAS实施方案解读

各种临床量表使用制定规范及解读doingScientificevaluationssystem营养风险筛查评估疼痛评估（医护评估/患者自评）

静脉血栓栓塞及出血风险评估

心脏病人非心脏手术风险评估

肺部疾病呼吸功能评估高血压/糖尿病风险评估非甾体类抗炎药（NSAIDs)风险评估doing1、明确各种镇痛药物之间的协同使用禁忌，协助建立胸外科镇痛方案；

2、建立胸外科鼻饲药物使用一览表；1、建立胸外科术中和术后早期镇痛方案；

2、协商麻醉禁食禁饮时间并在进一步商榷中；1、建立个性化胸外科手术患者围术期肺功能锻炼方案；

2、探索进行食管癌术后喉返神经损伤患者功能锻炼方案；doing呼吸功能锻炼自我口腔护理疼痛自评患者主动参与血糖/血压

关爱日记术后早期肢体活动患者大讲堂质量控制PDCA循环

持续质量控制临床路径流

程表计划PD实施制定记录单处理A

C查核ERAS管理目

标达成核查表TitleTitle目

录•

我们的特点及优势胸外科无痛及加速康复病房的特点

“三

全”•

全员•

全程•

全方位有合并症的患者正常患者心肺功能差的患

者心肺功能边缘状

态的患者缩短住院时间

减少住院费用降低手术风险

有利早期康复减少手术并发症

提高手术安全性创造手术机会

提高治疗效果•

全员

----所有患者均纳入我们独有手术前评估术中处理手术后处理手术前处理术后的评估出院后的指导全程

----覆盖术前、术中、术后、出院后康复医疗护理麻醉家属的培训药学营养患者自主性全方位

----

以人为本患者胸外科无痛及加速康复病房的特点

“2个兼顾”•

兼顾医疗安全和效率•

兼顾理想和现实处理“2个兼顾”•

兼顾医疗安全和效率--

普遍措施和胸外科特殊性

--

识别出重点患者，重点关注

--

评估“2个兼顾”•

兼顾理想和现实人力资源不足

措施安全性有待验证----分步走胸外科无痛及加速康复病房的特点••••••••术前心肺功能差的患者的系统评估和训练

术前有合并症患者的评估和处理术中减少创伤和镇痛措施分病种和手术方式采取不同措施-

个体化

术前镇痛药物的评估和筛选重视患者的自主性重视康复训练规范化胸外科无痛及加速康复病房

“2个关键点”•

疼痛管理•

肺康复胸外科无痛病房疼痛的处理是加速康复（ERAS）的基础胸外科

无痛病房

/疼痛关爱病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房胸外科无痛病房†胸外科无痛病房•

根据评估结果选择合理治疗：三阶梯镇痛疼痛评估疼痛评分≤3

即轻度疼痛疼痛评分4~6

即中度疼痛疼痛评分≥7

即重度疼痛NSAIDs非药物治疗（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs

非药物治疗等强阿片类药物

+NSAIDs+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按

阶梯调整用药、剂

量及给药方式，确

定患者保持无痛状

态，提高生活质量规范化：镇痛药物选择上避免踏入雷区胸外科无痛病房

doing避免踏入雷区胸外科无痛病房ERAS进程中的优化—疼痛管理干预

前干预后患者半小时内疼痛控制有

效率23%87%康复在胸外科无痛及加速康复病房中的重要作用---无可替代护士根据医疗评估结

果，落实各项康复锻

炼计划并动态反馈，改善患者康复结局医疗先行

医生先评估病人，判断病情，制定最

佳临床诊疗方案医疗患者能动

提高患者对肺康复的认知水平，提升患者

的依从性，让患者进行积极的自我管理康复紧随

制定康复训练的计划和方案，与

护士共同完成实

施计划肺康复护理管理护士全程具体实施护士交接班护理管理病情沟通制定个性化的训练方案和康复计医护康患模式工作链每天07:30开始进行

护士间交接班，了解

患者晚夜间情况。医疗组根据反馈和

评估进行正确病情

方案确定；护士根

据医嘱正确执行提高患者对肺康复的

认知水平，提升患者

的依从性，让患者进

行积极的自我管理；实施精准护理医护康查房医护合作康护合作护患合作护士反馈医疗组：了解每位患者的

康复师与护士进行

护理组：将患者的情况动态反馈给医疗组，如患者的活动情况、疼痛评分、

划咳嗽的力量、痰液的颜色、性质、粘稠度、生命体征的变化等康复组：根据医疗诊断修订肺康复方案护士将患者训练情

况和达标情况及时

反馈，及时处理。肺康复祛痰肺康复药物康复12抗感染革兰阴性菌为主术前3天及术后至少3天术前3天、术后至少3天3平

喘

，

雾

化

、

支

气

管

扩

张

剂

，术前3-7天，术后至少3天4激素物理康复5肺呼吸训练器按照身高体重设定参数后训练6呼吸控制患

者

取

舒

适

体

位

，

按

自

身

呼

吸

速

速

和

深

度

进

行

潮

式

呼

吸

，

并

鼓

励

其

放

松

上

胸

部

及

肩

部

，

尽

可

能

用

下

胸

部

进

行

呼

吸

。

一

天

三

组

，

每

组

1

5

次

。

以

不

引

起

疲劳为宜。爬楼训练在

专

业

治

疗

师

陪

同

下

，

在

运

动

过

程

中

调

整

呼

吸

节

奏

，

采

用

缩唇

呼

吸

，

用

力

时

呼

气

，

避

免

闭

气

，

稍

感

气

促

时

可

坚

持

进

行

，

若

有

明

显

呼

吸

困

难

，

可

做

短

暂

休

息

，

尽

快

继

续

运

动

。

每

次

约

15-20分钟，每天两次。祛痰肺康复药物康复12抗感染革兰阴性菌为主术前3天及术后至少3天术前3天、术后至少3天3平

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，

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，

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中

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快

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动

。

每

次

约

15-20分钟，每天两次。评估评估评估住院患者高龄肥胖吸烟气管高反应性

峰值呼吸气流量

肺功能临界状态

肺基础疾病出院高危人群低危人群康复治疗流程图

肺功能训练（监督下3～7天）胸外科医生

胸外科护士围手术期康复宣教评估•

提高肺功能•

预防并发症•

预防运动耐力下降肺功能训练

（单次指导）手术康复治疗康复科医生和治疗师出院指导其他•

减轻术后症状

•

维持运动耐力预防性康复术后康复术前肺功能训练

科学、有效、可操作性强的术前肺功能训练方案□□□□□□□激励式肺量计腹式呼吸+呼吸控制

咳嗽排痰正确方法

腹肌肌力呼吸肌柔韧性吸气肌肌力耐力（步行/功率自行车）Ke

Gao

et

al.

ThoracicCancer,2015

AntonioBobbioet

al.

Cardio-Thoracic

Surgery,2008患者自我管理术后康复治疗

完善的术后康复训练流程及质量监控系统□□□□□□□□体位管理

深呼吸/呼吸控制

气道廓清技术

局部扩张技术

吸气肌训练

激励式肺量计

身体活动/运动

其他Kim

SK

et

al.

Ann

RehabilMed,2015

Physiotherapyfor

Respiratoryand

CardiacProblemsAdultsand

Paediatrics血压安静时收缩压80mmHg以下（心源性休克）;

安静时收缩压200mmHg以上或舒张压120mmHg以上SpO2SpO2低于90%时（瞬间下降除外）疼痛活动时VAS评分7分以上术后避免下地标准心率安静时心率小于50次/分或大于120次/分心律不齐主观症状安静时危险性心律不齐（Lown分类4B以上的室性期前收缩，

R

on

T，二度II房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞）气短，疲劳