论气血升降与中医经典学科建设

论气血升降与中医经典学科建设

气机升降理论是中医学的理论和基础之一。本文论述了气的升降运动在体内的运动机制以及生命活动中的重要作用和意义。气机升降的理论溯源于《内经》,历经张仲景、刘河间、张洁古、李东垣、张景岳、李时珍、叶天士、周学海及近代张锡纯诸多医家的发挥,逐步形成了比较系统完整的学说,成为中医学理论体系的重要组成部分。气机升降学说以古代的唯物辩证观精气学说和阴阳五行学说为指导,以脏象经络气血津液理论为核心,从运动的角度出发,不仅阐明机体的稳态机制,而且从动态变化来说明人体生理活动和病理变化的基本形式。因而能如实地、高度地概括人体生命活动的形式和过程,科学地论述疾病及证候的病理机转,并指导中医药学的临床实践和遣方用药,以获取较好的疗效。故《医学求是》说:“明乎脏腑阴阳升降之理,凡病皆得其要领。”而且,调理脏腑气机升降不仅对一般疾病能奏事半功倍之效,对不少疑难沉疴,有时亦能取意外之良效。故气机升降学说作为中医学理论体系的充实和发展,实有进一步完善和深入研究之必要。1.机体升降能力的发展气机,指气化运动的机理。而升、降、出、入则是气化运动的基本形式。升降,指气之上升与下降。既是物质运动的具体体现,又是阴阳矛盾运动对立统一的基本形式。故大到宇宙自然界天地阴阳之气的“交感相错”运动,小到人体内在脏腑经络阴阳之气的上下环流,相互作用和相互影响,以及脏腑生理特性和功能活动的趋向,莫不以升降出入而概括之。故中医学理论体系,即是以气机升降出入来说明脏腑之运动特性、气化活动的趋向,以及整个人体生命活动的过程。气机升降学说,是研究和阐释机体精气阴阳的升降运动及其在生命活动中的地位和作用、升降运动的形式及其与脏腑生理活动的关系、气机升降运动失序的病理变化、调控气机升降的原则和方法,以及分析药物性能之升降浮沉和遣方用药规律的一种理论学说。气机升降之说,有狭义、广义之分。从狭义角度来说,主要是指气机升降之枢的脾升、胃降。如《临证指南医案》说“脾宜升则健,胃宜降则和”。从广义角度来说,气机升降学说,则可概括以脏象经络为核心的生命活动的趋势和过程。如《医碥》即明确指出“五脏升降相同”。《临证指南医案》亦说“藏属肾,泄属肝,此肝肾之分也。肝主升,肺主降,此肝肺之分也。心主动,肾主静,此心肾之分也。而静藏不至于枯寂,动泄不至于耗散,升而不至于浮越,降而不至于沉陷,则属之脾,中和之德之所主也。”因此,五脏之气升降协调,方能维持着机体内的动态平衡和正常的生理状态。升降运动的内涵非常丰富且又是相互关系的。升降运动可表现有不同的层次和形式,如天地清阳浊阴之升降;人体的纳食、排泄和化谷等,均以清升浊降而概括之。且升降之中复有升降,如五脏藏精不泻而主升,六腑传化物不藏而主降。而五脏之中,则心肺位于上焦而主下降,肝肾居下焦而司上升等等,即说明升降是一种多层次的运动。从相互关系看,则升降趋向常随其所在环境而变化。如以肺功能而言,则其本脏有升有降,宣发肃降共同作用,促进了津液的代谢。而就肺肝而言,则是肝升肺降,故肺气的主要趋向则是侧重于降。正是这种多层次的升降运动,维持了气血的协调运行,才构成了人体生命活动的整体、协调、恒动与平衡。综上所述,气机升降理论实际上反映了阴阳五行学说的实质,因此亦可以说,升降理论是阴阳矛盾运动理论的延伸与升华,故《医原》说:“以气化言,则阴上升,阳下降,而流行之用宏……若是阴阳互根,本是一气,特因升降而为二耳!”“天地之道,阴阳而已矣;阴阳之理,升降而已矣。”应当指出,升降与出入是相辅相成的,共同完成着机体营养物质的受纳、消化、传输、吸收、排泄以及吸清和呼浊,维持着人体与外环境的物质交换和体内的物质代谢。正如《读医随笔》所说:“不止言升降,而必言出入,升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必息矣。”所以在一定的程度上,可以把“出入”看作是升清降浊运动的一种表现形式。出入的内外交换,则是内在气机升降运动的生理体现。而出入失常,则亦是内在升降运动失常的病理表现。2.非常气量升降的治疗和药物2.1补编救弊,气降为度临床治疗的目的,在于“疏其血气,令其调达而致和平”(《素问·至真要大论》)。故升降失常的基本治疗原则应是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)一般来讲,升降失常病证的治则治法,主要是根据病变的部位和病势的趋向而定。对此,《内经》已提出“病在上,取之下;病在下,取之上;病在中,傍取之”(《素问·五常政大论》)“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”,“其在皮者,汗而发之”,“其实者,散而泻之”(《素问·阴阳应象大论》)等。并指出:“上之下之,……薄之劫之,开之发之,适事为故”(《素问·至真要大论》)。总之,临床治疗在于补编救弊,气升则当降,气降又当升,惟在于恢复升降协调、阴阳平衡为度。此外,根据阴阳互根的理论,调理升降失常病变时,还应注意“升中有降,降中有升”,或“欲降而先升,欲升而先降”等法的运用。2.2升降悬浮,升清降降综上所述,宇宙自然界的物质运动和人体脏腑气机都处于不断地升降出入运动之中,根据中医学气机升降学说,药物对人体的作用,亦分别具有升降浮沉的药效趋向。这种药效作用,即能纠正机体的气机失常,使其恢复正常,或因势利导,有助于祛邪外出。所谓药物的升降浮沉,升,则有升提举陷之义;降,有下降平逆之义;浮,有上行发散之义;沉,有下行泄利之义。一般说来,凡具有升阳发表,祛风散寒,涌吐,开窍等作用的药物,都能上行向外,药性则为升浮;而具有泻下,清热,利尿,渗湿,重镇安神,熄风潜阳,消积导滞,降逆收敛及止咳平喘等作用的药物,都能下行向内,药性则为沉降。但是,有些药物,其升降浮沉的性能并不明显或具有双向性。如麻黄既能发汗,又能平喘、利水;川芎既“上行头目”,又“下利血海”等。临床上,即可根据病证所在上下表里的不同部位和病变趋向,选用升降浮沉不同特性的药物,以纠正人体气机升降的失调。笔者将药物功效升降浮沉归纳和整理如下:2.2.1“味辛”为阳,其变证为阴一般来说,温热之品,其性属阳,多主升浮,如麻黄、桂枝,其性皆温,上升发表,故主升。附子、肉桂,其性大热,温中散寒而主浮。寒凉之品,其性属阴,多主沉降,如大黄、芒硝,性皆大寒,泻下通便而主沉。黄柏、知母,性亦大寒,清热泻火而主降。《素问·至真要大论》说:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳”。即是说轻清升浮为阳,重浊沉降为阴。辛甘之味,大多属阳,其性升浮,如荆芥、防风,味辛能祛风解表;黄芪、党参,味甘能补气升阳,其药理作用大多趋向升浮。凡味属苦咸之品,大多属阴,其性沉降。如五味子、诃子,味酸能敛汗止咳;黄苓、黄连,味苦能清热泻火;龙骨、牡蛎,味咸能收敛潜阳,其药理作用大多趋向沉降。《素问·阳阴应象大论》说:“味厚者为阴,薄为阴中之阳;气厚者为阳,薄为阳中之阴。味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热”。则又说明气薄者未必尽升,味薄者沉亦未必尽降。故《脾胃论》说:“味薄者升,气薄者降。气厚者浮,味厚者沉”,《本草纲目》说:“酸咸无升,辛甘无降,寒无浮,热无沉。”因而总结出“气厚味薄者浮而升,味厚气薄者沉而降;气味俱厚者能浮能沉,气味俱薄者能升能降”(《本草从新》)。2.3.2根据病势由上逆中上逆两感本质的变化来分析药物的升降浮沉作用,可因药物的配伍而发生变化。如升浮的药物和大队沉降药物相配伍,则升浮药物不仅能减弱或消除沉降药物的沉降能力,而且其本身的升浮性能亦随之而下降;反之,沉降的药物和大队升浮药物相配伍,则沉降药物不仅能减弱或消除升浮药物的升浮之力,而且其本身的沉降特性亦随之而上升。另外,临床处方还常选用具有升降专功的药物作为引经药,以引药上行或下行而达病所,故有“桔梗为舟楫之剂,能载诸药上浮”,“牛膝能引诸药下行”之说。应当看到,人体病变有上下表里之不同,病势亦有上逆和下陷的差异。因此,临床上即可根据药物升降浮沉的性质,用以指导组方遣药,获取疗效。一般而言,病变在上在表者,宜用升浮而不宜沉降,如伤寒表证初起,宜用麻黄、桂枝之通阳发表;病变在下在里者,宜用沉降而不用升浮,如里实便秘,宜用大黄、芒硝、枳实之泻积攻下。病势上逆者,宜降而不宜升,如肝阳头痛,宜用石决明,牡蛎之平肝潜降;病势下陷者,宜升而不宜降,如久泻脱肛、子宫脱垂,宜用升麻、柴胡之升举清阳。如不明升降浮沉之理,肝阳头痛,反用升浮发散药物治疗,则易发生痉厥。久泻脱肛,误用泄降药物治疗,则必致洞泄不止而虚脱。此外,若以热治寒而寒拒热,以寒治之则病剧,则当于热剂中少加寒品,此即《医碥》所说:“因纯寒证,虽宜用热,然虑热性上升,不肯下降,则不得不于热剂中,少佐沉寒之品,以引热下行”。若以寒治热而热拒寒,以热治之则病剧,则又当于寒剂中少加热品,亦因“纯热证,虽宜用纯寒,然虑火因寒郁,则不得不于寒剂中,少加辛热之品,以引散之,庶免凝闭郁遏之患”(《医碥》)。或者寒药热饮,借热以引寒;热剂寒服,借寒以行热。此即是在寒热格拒的情况下,用反佐之法,通过诱导,从阴引阳,从阳引阴,以协调失去平衡的阴阳升降,达到治疗的目的。2.3.3从使用药物的使用方法分类根据药物的性味、归经和功能作用,临床常用的升清药有藿香、苏叶、葛根、防风、白芷、荷叶、桔梗等;降浊药则有法半夏、厚朴、通草、茯苓、苡仁等;举陷药则常用升麻、柴胡、黄芪、党参等;降逆药则常用丁香、柿蒂、竹茹、枳壳、吴萸、代赭石、旋覆花等;宣肺药则常用麻黄、细辛、薄荷、桔梗、杏仁、前胡、紫苑、款冬花、洋金花等;降肺药则常用炒苏子、莱菔子、地龙、桑白皮、白前、射干、枇杷叶、桔红等;辛散药则常用麻黄、桂枝、荆芥、羌活、独活、防风、薄荷等;潜纳药则常用胡桃肉、冬虫夏草、补骨脂、蛤蚧等;收涩药则