校外培训机构信息登记表

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校外培训机构信息登记表区校外培训机构情况机构名称设立时间统一社会信用代码联系人与手机注册地址实际经营

地址法定代表人姓名法定代表人户籍地法定代表人联系电话校长(负责人)姓名校长(负责人)户籍地校长(负责人)电话举办者名称(姓名)举办者联系电话举办者属性公司企业□事业单位□政府机关□社会团体□

个人□其他□(请注明：)办学资质有办学许可证

办学许可证号为：

发证机关为：

教育行政部门□

人力社保行政部门□法人登记部门为：

民政部门□工商部门□

编制部门□无办学许可证，有营业执照(事业单位、民办非企业单位证书)登记部门为：

工商部门□民政部门□

编制部门□

其他部门□()经营(业务)范围内是否有培训内容有□无□无办学许可证，无营业执照(事业单位、民办非企业单位证书)是□办学情况培训类别

(可多选)中小学学科类□艺术类□体育类□科技类□

语言能力类□研学类□其他类□(请注明：)培训内容招生对象培训内容是否涉及意识形态、宗教等内容招生范围全球□全国□北京市□培训形式(可多选)面授□

在线培训□2017年培训总人数目前在校生数中小学学科类培训情况(无此类培训的不需填写)培训学科

(可多选)语文□数学□英语□物理□化学□

生物□历史□地理□政治□培训形式(可多选)面授□

在线培训□2017年学科类培训总人数目前在校生数是否与中小学招生入学挂钩是□否□有无组织等级考试或竞赛有□无□有无防止超标教学、提前教学等措施有□无□培训班次培训内容招生对象培训班次培训内容招生对象（填写不下的，可另附页）预收费情况预收费总金额（万元）预收费

学生数是否存在网站是□否□网站网址是否存在微信是□否□公众号是否存在微博是□否□微博注册帐号是否发布广告是□否□广告发布媒介报纸、期刊、广播、电视□互联网□

户外□印刷品□其他□办学

条件场地性质自有□租用□其他□建筑面积

(平方米)教职工数专职教师数外籍教师数持教师资格证、专业技能证教师数公办中小学在职教师数是否通过消防验收是□否□是否寄宿是□否□是否提供

餐饮是□否□有无餐饮服务许可证有□无□排查发现的问题主要是办学资质

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