适龄女生HPV疫苗接种摸底登记与接种记录表_第1页
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适龄女生HPV疫苗接种摸底登记与接种记录表学校（盖章）： 班级：学校联系人： 学校联系电话：接种单位：接种单位联系人：接种单位联系电话：序号摸 底 登 记 部 分接种记录部分姓名出生日期年龄身份证号居住地址（详细到门牌号）联系电话HPV疫苗免疫史（有/无）是否同意接种免费2价HPV疫苗（是/否）第一剂第二剂接种时间家长（监护人）或委托人签名接种时间家长（监护人）或委托人签名填表说明：1.摸底登记部分由学校组织填写，接种记录部分由接种单位组织填写；2.接种单位完成接种后由学校盖章确认；3.摸底登记范围为所有13周岁-14周岁半的女生，包括既往有HPV疫苗接种史的女生。

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