第十章 护理病历书写内容与格式

护理文书

书写格式与内容侯

利主要内容护理文书的概念护理文书记录的意义和重要性规范护理文件书写的依据、原则及要求护理文书的组成护理文书的概念护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。关于护理临时文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等护理文书书写的意义和重要性(一)意义1、法律依据2、考核3、评估4、研究5、教学（二）重要性1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。护理记录为客观记录。病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。3、《江西省病历书写规范（试行）》(二)原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

（三）

要求

1.护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。护理文书的组成体温单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理评估单手术清点记录血糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档（一）

体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“××后日数”栏内填写0/2，依此类推。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。

①体温a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。

c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。②脉搏a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。③呼吸a.所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。c.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。①血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。c.单位:毫米汞柱（mmHg）。

②入量a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。③出量a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。④大便a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。c.单位：次/日。⑤体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。c.单位：公斤（kg）。⑥空格栏可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。2、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。（三）护理记录单内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。3、填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。（2）瞳孔。记录大小及反应。（3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（6）出入量①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。