机械通气完整版

机械通气Mechanical

Ventilation••••机械通气的目的

维持适应的通气量改善肺的气体交换功能减少自主呼吸作功雾化，注入或吸入性经气道给药的治疗机械通气的适应证•••••急性氧合障碍

呼吸运动障碍

急慢性通气功能障碍

心肺复苏

大手术后麻醉苏醒呼吸机与病人的连接

•

经口气管插管•

经鼻气管插管•

气管切开•

面罩，鼻罩，喉罩

•

与病人沟通机械通气的并发症

•

肺损伤–––––气压伤(Barotrauma)容量伤(Volotrauma)复张/去复张(Recruit/Derecruit)

生物伤（Biotrauma）

氧中毒(Oxygen

toxication)•

循环系统的影响–

低容量休克不用PEEP–

Fanton/Glenn术后不用PEEP呼吸机通气管道•

确

认

通

气

管

道连接正

确、不

漏气

–

吸

、

呼

潮

气

量比较–

听

诊

法•

确

认

气

管

插

管位置、

深度正

确

–

经

口

插

管

2

1～24Cm–

双

肺

呼

吸

音

听诊–

X

光

胸

片

确

认–

呼

出

潮

气

量•

气

管

切

开

气

道确认–

呼

吸

音–

呼

出

潮

气

量–

呼

出

气

C

O2模式

Mode

•

控制通气–

病情极度不稳定–

胸廓、纵隔极度不稳定–

严重的ARDS(P/F<120mmHg)

•

辅助通气–

多数的低氧状态的治疗–

麻醉苏醒–

每日唤醒、每日SBT模式

Mode•••控制通气：–

VCV–

PCV辅助通气：–

PSV,

VSV,

PPS,

PAV,

–

NAVA–

ATC,

TC

(

模拟拔管)

–

Smartcare双重模式，闭环••••有条件的患者应保持自主

呼吸自主呼吸应该带来好处，

而不是危险如果有不能解决的人机对

抗、心肺负担太大，需要

改用控制通气严重ARDS伴自主呼吸非

常急促，应该用控制通气–

PRVC,

VC+,

VTPC,–

ASV,–

et

alVC，

PCPressureVC

PC流速（Flow

）

流速自主呼吸时的驱动压

压力

/

容量PIP/PplateauPAV,

PPS,

NAVAPC,

PSVC,

VS,

PRVC0Patient

effortDean

HessRESPIRATORY

CARE

•

OCTOBER

2011

VOL

56

NO

10跨肺压？保持自主呼吸有利于急性呼吸衰竭的治疗Current

Opinion

in

Critical

Care

2005,

11:63

–68Current

Opinion

in

Critical

Care

2002,

8:51–57保持自主呼吸一定好吗？Gainnier

et

al.

Crit

Care

Med

2004Forel

et

al.

CCM

2006ACURASYSMortality

d90

andPaO2/FiO2ACURASYSPneumothorax•对于有创机械通气患者，应该镇静•不符合ARDS的通气患者，避免使用肌松药•重症ARDS患者（P/F<150）,48小时内使用肌松药压力支持(Pressure

Support)

容量支持(Volome

Support)•

PS/VS是对自主呼吸的辅助•

PS/VS的I:E由自主呼吸决定•

PS/VS吸气相的切换•

Esens,

Rise

time•••PRVC呼吸机自动调整吸气压力

计算病人的动态顺应性

达到设定的潮气量与通气量•

Pinsp每次调整

≤

3CmH2O

•

Pinsp

≤

Pmax

-

5CmH2O•设置

I:E,

VT,

VE,

RR流率。压力“双重模式”算法简述双重模式中

的目标通气

PTARGET

PTARGETPTARGET吸气VT目标容量(500

ml)CL或病人需求减少恢复VT(500

ml)(400

ml)

VTCL

或病人需求增加

VT

(600

ml)VT

(500

ml)restored呼气与PRVC相似的有

•

Autoflow•

VC+–

840:

VV+

=

VC+

+

VS•

Volume

Guarantee•

VTPC•

APV(Galileo-适应性压力通气)双重目标模式的目标

•

压力,

容量•

尽量降低气道压力•

保证病人所需要的潮气量VS/PRVC需要注意：当病人自主呼吸突然增加时，会导致VT

增大，而此时呼吸机提供的压力会下降。

如果遇到这种情况，应改用其它通气模

式。••新模式的目的对ARDS呼吸病理生理的新认识

呼吸机导致的肺损伤VILI–气压伤、容量伤、生物伤等••••通气/血流比病人呼吸作功

WOBp维持在合理的范围内

病人-呼吸机同步肺保护性机械通气

Lung

protect

ventilationPressureAPRVPhighTimePlowCritical

Care

2006,

10:236支持水平应当合理Overshootsupraplateau压力上升时间与吸气终止InspirationterminationCriteria(Esens)25%

of

peakflow

in

mostcasesTi

in

PSV以往呼吸机的固定EsensVentilatorFlow

Cycling

ThresholdAdult

Star25%

of

peak

inspiratory

flowBear

100030%

of

peak

inspiratory

flowBird

840025%

of

peak

inspiratory

flowDräger

Evita

425%

of

peak

inspiratory

flow

(adult)6%

of

peak

inspiratory

flow

(pediatric

&

neonates)Puritan

Bennett

72005

L/minSiemens

Servo

3005%

of

peak

inspiratory

flowSiemens

Servo

90025%

of

peak

inspiratory

flowVersamed

iVent25%

of

peak

inspiratory

flowNewport

E200Variable:

(

+

ß

x

TI)

x

PF

where:

,

ß,

and

are

constants;TI

is

elapsed

inspiratory

time;PF

is

peak

inspiratory

flow

rateRespironics

BiPAP

VisionVariable.

Breath

cycles

off

if

patient

flow

waveform

crosses

the

offset

flow

shape

signal,

if

patient

flow

crosses

the

SET

(spontaneous

expiratory

threshold)

or

patient

flow

changes

directionVentilatorHamilton

GalileoPuritan

Bennett

840Cardiopulmonary

Corp.VenturiPulmonetic

LTV1000Siemens

Servo-iRange

of

Flow

Cycling

Threshold

5%-

70%

of

peak

inspiratory

flow

1%-

45%

of

peak

inspiratory

flow5%-

80%

of

peak

inspiratory

flow

10%

-

40%

of

peak

inspiratory

flow0%-

40%

of

peak

inspiratory

flow现代呼吸机的可调EsensEsens设置过高,

Flowsensor

失效PAV+与PPS•

PAV+:

proportional

assisted

ventilation

–

比例辅助通气•

PPS:

proportional

pressure

support–

比例压力支持•

都是对病人自主呼吸的辅助和支持•

都是对流速和容量二个因素分别支持

•

需要人工设置流速与容量支持比例Patient

brainPAV+

is

a

simple

modeThe

physician

just

sets

the

%

ofsupport,

FIO2

and

PEEPand

the

ventilator

is

responsible

for

thesynchronyPhysician

brainInformationResponseNAVA（Neural

Adjusted

VentilatoryAssist）NAVA

level的算法原理P

(cm

H2O)20421100.5Edi

(μV)1020Ppeak

(Pest)

in

NAVA

==

NAVA

Level

x

(Edi

peak

–

Edi

min)

+

PEEPNeural

Adjusted

Ventilatory

AssistNAVALUNG

PROTECTIVEVENTILAITONDEATHcytokines,mfMechanical

VentilationBiochemical

Injury(Biotrauma)Epithelium/interstitiumcomplement,PGs,

LTs,

ROS,proteasesbacterianeutrophilsDistal

Organ

DysfunctionBiophysicalInjury•

shear•

overdistention•

cyclic

stretch•

D

intrathoracicpressure

alveolar-capillarypermeability

cardiac

output

organ

perfusionSlutsky,

Tremblay

Am

J

Resp

Crit

Care

Med

.

1998;

Imai

et

al

JAMA

289:2104-2112,20031.2.3.4.5.肺保护机械通气策略推荐对ALI/ARDS病人应用6ml/kg（预测体重）的

目标潮气量。（1B）推荐对ALI/ARDS病人进行平台压监测，对于被动

通气的病人初始平台压目标设定在≤30cmH2O;检测

平台压时应当考虑到胸廓的顺应性。（1C）

推荐对ALI/ARDS病人在必要降低平台压或减少潮

气量时施行允许性高碳酸血症（PaCO2水平高于

病前）。（1C）推荐设定PEEP以阻止张开的肺在呼气末塌陷。

（1C）建议在有经验的单位，对于需要可能有害的FiO2和

平台压的ALI/ARDS病人在没有不良后果高风险的

条件下应用俯卧位通气。（2C）SSC

2008

（

Bundle）

Crit

Care

Med

2008

Vol.

36,

No.

1中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南（2006）推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺

保护性通气策略，气道平台压不应超过30-

35cmH2O（推荐级别：B级）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷

肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）Pressure

Volume

CurvesPEEP

needsto

be

abovehere?

(yes)PEEP

needs

tobe

above

here?机械通气的撤机•

撤离呼吸机的生理指标

•

撤机的方法–直接撤机–间断T形管撤机

–过渡撤机(SIMV+PSV)*

–间断撤机自主呼吸试验

(SBT)•

包括三分钟T-管试验和CPAP

5cmH2O/

psv

试验

•

当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：–

1

呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105–

2

呼吸频率应＞8或＜35次/分–

3

自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤–

4

心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律

失常–

5

氧饱和度应＞90%中华医学会重症医学分会（2006年）ARDS的治疗新探索•••俯卧位通气

肺复张术高频通气•

ECMO/ECCO2R•

IVOX•部分液体通气无创机械通气NONINVASIVE

Mechanical

Ventilation机械通气始于无创Technology

Advances1900

1950

2000NPPV：目的与指证

•

慢性疾病–

减轻慢性通气不足的症状

–

改善睡眠的长度与质量–

改善活动功能–

延长生命July-AugAug-SepSeptSep-OctOctOct-NovMortality

from

Paralytic

PolioMechanical

Ventilation100806040200Lassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953应用指征♫

合作能力♪

神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和

理解能力♫

气道保护能力♪

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强♫

血流动力学♪

稳定或仅需较少量的血管活性药物维持中

华

医

学

会重症医学分会《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）

》患者必须具备使用NPPV的基本条件•••••较好的意识状态

咳痰能力自主呼吸能力

血流动力学状况

良好的配合NPPV能力••••••应用NPPV的禁忌症

意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰严重的脏器功能不全气胸或纵隔气肿未引流，严重腹胀

不能配合NPPV或面罩不适等绝对禁忌症•

误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕

吐、气道分泌物多且排除障碍等•

心跳或呼吸停止•

面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期

手术•

上呼吸道梗阻中

华

医

学会重症医学分会《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）

》相对禁忌症•

无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾