医院评审申请书

PAGEPAGE10编号：医院评审申请书(二级医院)医院名称：医院地址：联系电话：邮编：连云港市卫生局填表说明：本申请书由申请评审的医院填写。申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。人员编制以当年实际人员编制数为准。编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。医院评审申请书医院名称（签章）___________隶属关系_______________医院地址___________________邮编___________________医院机构代码_______________执业许可证号___________医院类别___________________医院性质_______________医院原等级_________________初评时间_______________复核评价时间_______________拟申报等次_____________医院电话__________传真___________E-mail_____________董事长_______电话___________院长_______电话_________按照江苏省及连云港市医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。院长（签名）：申报日期：联系人：电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、资料不全，2、无自评报告或自评不合格，3、周期内复核评价不合格且整改期限未到，4、新建或改组后未到3年，5、材料不真实，6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖章：年月日基本情况床位设置编制总床位——————张，实际开放床位————张；急诊观察床位————张，应急时可增加床位————张；特需服务床位————张，其他床位————张。建筑设施医院占地面积_______㎡，建筑总面积_______㎡；业务用房面积_______㎡，其中：门诊用房建筑面积_______㎡，住院用房建筑面积_______㎡，平均每床建筑面积_______㎡，平均每床净使用面积_______㎡。人员配置（一）员工总数_______人，床位与员工比：_______（二）卫生技术人员总数_____人，卫技人员占员工总数___%。1、医师_______人，其中未取得执业许可_______人；2、护理人员_______人，其中未取得执业许可______人；3、医技人员：⑴检验人员_____人，⑵放射人员_____人，⑶药剂人员____人，⑷其他医技人员___人；（三）其他专业技术人员_______人，其中：1、_______人，2、_______人，3、_______人。（四）管理人员_____人，其中：业务管理_______人，行政管理_______人。（五）工勤人员_____人（社会化服务：是、否，全部、部分）（六）卫技人员梯队结构类别主任医、护、技师副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%每张床占有数医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%床位数取编制床位或实际开放床位最高值。其他要说明的事项：科室设置职能科室设置情况科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注一级临床科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数床位医技科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注其他科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注(五)二级专业组设置一级科别专业组组长或主任年龄职称学历任现职年限专业组人数床位领导班子情况姓名年龄性别专业职称职务学历任现职年限分管科研与教学（评审前3年）（一）教学医院，是、否。接受实习生(进修生)情况（可另行列表）院校(单位)名称系（专业）本、专科、中专人数年份（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）培训班名称时间市、省、国家级人数备注（三）科研获奖情况（可另行列表）课题名称研究起止时间获奖是否颁奖单位奖项名称论文发表情况（可另行列表）论文名称杂志名称年份、期号第一作者是否核心期刊论著情况经济运营情况（评审前1年）（一）总收入_______万元（不含财政拨款），药品收入占__%；其中：住院收入______万元，平均每病人住院费用_______元；门诊收入_____万元，平均每门诊人次费用_____元。财政拨款_______万元。（二）总支出_______万元，人员经费占______%，人才培训_______万元。八、大型设备配置（一）10万元～50万元医疗设备____台，共____万元；（二）50万元～100万元医疗设备_____台，共____万元；（三）100万元以上医疗设备____台，共_______万元；（四）评审周期内大型医疗设备添置____台，共______万元。九、工作情况（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术_______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术_______人次；(三)抗菌素使用率_______%,急救物品完好率_____%：（四）医务人员“三基”考试合格率___%，指令性任务完成率__%；（五）评审周期内医疗投诉___件,处理结案率____%；（六）评审周期内医疗事故发生情况事故等级承担责任发生科室鉴定时间赔款金额责任人处理技术水平一级科室和二级专业组评审周期内开展项目科室（专业组）序号项目名称例数是否独立完成说明对照《评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。医院管理与质量管理医院管理实行院长负责制：是、否；发展规范和年度计划：有、无；医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机台；计算机网络建立：是、否。医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。重要场所消防安全设