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文档简介

中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书№.Y-04项目名称申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制

填写说明1．本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2．材料利用电脑填写，用A4纸打印，加盖公章（或法人签章）。3．“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。4．在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5．申报申请书时，所附的其他材料及要求见电子文档。6．本申请书一式一份。

承诺书天津市卫生局公共卫生监督所：我（填写单位名称）已经认真阅读了卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。（单位盖章）年月日

厂房所有权证明或租赁合同⒈提供生产厂房的房屋产权证明（复印件）；⒉租赁厂房的请提供租赁合同及出租方的房屋产权证明。法定代表人（负责人）任职资格证明提供拟任法定代表人（负责人）任职资格的董事会决议、章程或任命文件及身份证复印件企业名称预先核准通知书或工商营业执照⒈新建的企业请提供“企业名称预先核准通知书”（复印件）⒉改、扩建企业请提供“工商营业执照”（复印件）生产经营场所方位、布局图⑴企业方位图（画出生产企业座落的方位图，周边相邻的道路或建筑物，用箭头表明北的方向）⑵企业总平面图（标明厂区内每座建筑物的布局）⑶生产车间平面布局图（每个车间注明生产用途、设备所在位置，标注车间内人流、物流走向，车间外围的长宽尺寸）⑷其他要求的图纸

卫生专篇从以下12个方面编写企业的卫生专篇：⑴企业立项、选址依据。企业所在位置周围环境情况介绍，企业预期规模生产品种、生产能力、人数⑵工艺流程（按不同种类产品填写），生产设备的名称、生产能力、数量⑶检验室的情况、检验设备名称及所能检验的项目（如无检验室，注明委托检验的情况）⑷更衣室及更衣设施、卫生间位置⑸生产车间的面积、高度等基本情况及内墙壁、地面、顶棚等内部装修情况⑹需使用净化车间的空气净化设施情况⑺采光、照明、采暖通风、污水排放情况⑻防蝇、防尘、防鼠设施⑼原料库、成品库、包装材料库的卫生防护及设施情况⑽生产过程中卫生防护情况⑾水质、水源情况⑿其他情况说明：GMP中涉及的厂房硬件的要求此项未涉及到的内容。说明：在竣工验收完

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