新型农村合作医疗定点医疗机构 校验申请书

附件1封面（首页）定点批准文号:（）第号新型农村合作医疗定点医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日安徽省卫生厅制表一：定点医疗机构基本情况定点医疗机构名称定点日期年月医疗机构代码所有制性质⑴全民⑵集体⑶私人⑷股份⑸其它（）隶属关系:⑴省属⑵省辖市属⑶县市区属⑷街道或乡(镇)属⑸村属（6）其它（）医疗机构执业地址：执业审批单位定点审批单位电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2业务用房面积m2核定床位数：设置科室数：诊疗科目数：房屋产权证（出示原件）开户行土地使用证（出示原件）账号定点医疗机构公开网站的网址：备注：(医疗机构章)表二：定点医疗机构开设的诊疗科目请在□上划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.06其他□02.全科医疗科□06.妇女保健科□03.内科□06.01青春期保健专业□03.01呼吸内科专业□06.02围产期保健专业□03.02消化内科专业□06.03更年期保健专业□03.03神经内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.04心血管内科专业□06.05妇女营养专业□03.05血液内科专业□06.06其他□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□07.儿科□03.08免疫学专业□07.01新生儿专业□03.09变态反应专业□07.02小儿传染病专业□03.10老年病专业□07.03小儿消化专业□03.11其他□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□04.外科□07.06小儿肾病专业□04.01普通外科专业□07.07小儿血液病专业□04.02神经外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.03骨科专业□07.09小儿内分泌专业□04.04泌尿外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.05胸外科专业□07.11小儿免疫专业□04.06心脏大血管外科专业□07.12其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□08.小儿外科□04.09其他□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业□05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业□05.02产科专业□08.99其他□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□09.儿童保健□05.05生殖健康与不孕症专业□09.01儿童生长发育专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□15.精神科□23.04物理因素损伤专业□15.01精神病专业□23.05职业健康监护专业□15.02精神卫生专业□23.06其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事医学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业□30.01临床体液，血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业□30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05其他□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□32.医学影像科□50.16急诊科专业□32.01X线诊断科专业□50.17预防保健科专业□32.02CT诊断专业□50.18其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□51.民族医学科□32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学□32.06心电诊断专业□51.02藏医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学□32.09介入放射学专业□51.05傣医学□32.10放射治疗专业□51.06其他□32.11其他□52.中西医结合科□50.中医科(医疗机构章)表三：从业卫生技术人员基本情况姓名性别所在科室执业资格注册（变更注册）执业证书专业实际执业科目人事属性社保（五险一金）联系电话执业医师执业助理在编聘用(医疗机构章)表四：仪器设备情况名称有无数量名称有无数量大型仪器设备⑴伽玛刀⑽γ—照相机⑵⑾体外循环机⑶全身CT⑿腹腔镜（手术用）⑷头部CT⒀碎石机⑸钴—60治疗机⒁彩色多普勒成像仪⑹加速器⒂⑺500mAX光机⒃血液透析机⑻800mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑼100mA以上X光机专科设备根据本医疗机构批准执业的专科范围和级别，对照卫生部《医疗机构基本标准》中对应的专科及其级别，按照《医疗机构基本标准》要求必备的大型设备名单，如实填写“有”或“无”，如有，注明数量。普通设备注：1、大型仪器设备和专科设备需出具购置发票原件。2、普通设备栏如不够，请自行另附页。(医疗机构章)表五定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据)、材料清单1、定点校验申请报告（）2、《定点医疗机构校验申请书》（附表一至五）一式二份；()

3、《新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书》复印件；()4、医疗执业用房《房屋产权证》和《土地使用证》原件及复印件；()5、购置与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。()6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。()7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（或变更注册）手续原件及复印件。()8、医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。（）9、《民办非企业单位登记》原件及复印件。（）10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。（）11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。（）12、卫生行政部门要求提供的其他材料：（）受权递交人声明：上述材料已经医疗机构主要负责人审定。年月日接收人（两人以上）与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。接收人签名：年月日受权递交人签名：年月日注：《民办非企业单位登记》原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。(医疗机构章)附件2表1校验审查记录表定点医疗机构名称：审查组组长：1、材料是否全面、是否完整。缺少的材料详情记录。2、材料是否真实、有效。不可信（虚假）、无效材料的详情记录。3、处理意见。4、审查小组全体人员签名：年月日表2现场校验核实情况记录表定点医疗机构名称：现场核实组组长：年月日核实项目名称核实情况核实人签名医疗机构负责人签名1、医疗执业用房面积和房屋结构是否符合执业要求？2、①未取得执业资格、②未办理注册或变更注册、③执业证书核准的执业类别与实际从业的技术岗位不符的技术人员数。3、①未签署聘用合同而在岗的技术人员数、②未办理社会保险的在岗技术人员数(访问从业人员、检查原始缴费凭据）4、深入检查医疗机构收入和支出账目：（A）从医疗机构对外往来账目中，初步判断是否存在对外非法合作；(B)初步判断是否存在做假账或多处开户、分散做账，转移或隐瞒业务收入和支出；(C)检查院内分配核算机制的文件（或协议）和账目，初步判断有无整体承包经营或部分科室承包（或对外出租）的情况。5、现场清点开设的科室和专业，初步查看是否超范围执业，是否使用未经准入的医学技术。6、现场清点大型仪器设备，并与大型设备配置准入的许可批文、购置发票核对。7、诊疗服务项目及药品的价格公示是否全面、真实。8、HIS与新农合信息系统对接情况：药品目录、诊疗项目置入HIS的情况，住院新农合病人的标识情况，住院病人信息上传新农合信息系统的情况。9、抽查医疗机构药房的药品，是否存在使用伪劣、无批准文号、过期失效的药品；10、使用自费药品和诊疗项目是否经患者知情并履行签字手续。11、随机抽取10份在院病人病历和10份已结报的病历，检查其病程记录、医嘱、处方，并与在院病人核对，判断其真实性、及时性、完整性、规范性，并按照表4的要求做外围调查。12、病人出院小结、费用清单及发票等材料的规范情况。13、定点机关规定的其他项目。注：可用医疗机构的在岗临床医生数(护士数)、核定病床数、出院病人数，测算其病床周转次数、床位使用率、平均每名医生的日工作量，进而判断其“超负荷”收治的病人的住院情况的真实程度。表3现场校验重点调查项目记录表定点医疗机构名称：调查组组长：年月日调查项目名称调查暗访时间调查暗访地点受访或举报人姓名调查（暗访）结论调查（暗访）人签名医疗机构负责人签名1、20份病例审查和入户调查判断：是否存在谎报虚列就医人员名单、伪造病历医嘱和医药费用票据；2、20份病例审查和入户调查判断：是否存在虚延住院天数、虚增医嘱、虚增医药费用的行为。3、20份病例审查和入户调查判断：是否存在篡改病人参合身份、诊断、医嘱、费用凭证或提供虚假医学文书的行为。4、20份病例审查调查判断：是否存在将新农合不予报销的药品、诊疗项目甚至生活用品食品串换为可报销项目的行为。5、20份病例审查调查发现：是否存在小病大治、过度检查、分解收费、重复收费、自立项目收费行为。6、进村入户调查：是否存在采取虚假宣传、“零收费”等不正当手段引诱参合农民住院或挂床住院。7、到开户银行核实往来账目，进一步查证（A）对外非法合作的财务证据；（B）做假账或多处开户、分散做账，转移或隐瞒业务收入和支出的财务证据；（C）整体承包、部分科室承包（出租）的财务证据。8、发布虚假医疗广告情况。9、定点机关规定的其他调查项目。注：为了保护受访人或举报人，在特殊情况下，表中的“受访或举报人姓名”可以隐去，改用其他方式保留。表4新农合住院病例检查记录表

注：针对在院病例，表中的“出院诊断”、“补偿费用”等项目可以不填。表5校验意见记录表卫生局负责人（会议召集人）：被校验的定点医疗机构名称：记录及整理执笔人：记录日期：年月日一、校验发现的主要问题：1、2、3、二、对上述问题的处理意见1、2、3、三、校验的初步结论1、合格2、暂缓校验3、不合格四、参会全体人员签名五、卫生局局长意见：