乳腺癌术后上肢淋巴水肿1例报告

乳腺癌术后上肢淋巴水肿1例报告

乳腺癌术后一侧的上肢淋巴结水肿是由淋巴液回流障碍引起的上肢平坦软组织中淋巴液积聚引起的组织水肿。这是目前最常见的后续淋巴结水肿。目前文献报道,乳腺癌根治术后出现患侧上肢淋巴水肿的发生率为10%-37%。1术后患侧淋巴水肿的发生机制上肢淋巴分浅、深两组,由筋膜分开,两者间很少沟通。浅组起自手部和前臂,形成挠、正中和尺束,在肘上形成内侧上臂束。穿过锁骨胸部筋膜进人腋窝。上臂外侧部淋巴引流经过较小的外侧上臂束。深组引流来自肌间隔部而沿着肱动脉到达腋窝。深组淋巴管和内侧上臂淋巴束汇人中央和腋静脉淋巴组,其输出淋巴管进人锁骨下组淋巴结。乳腺癌淋巴转移和治疗损伤(手术和放疗等)中断了从上臂的淋巴回流径路,减少了淋巴引流的容量,其结果是不能清除间质液中的蛋白质,导致蛋白浓度增高,胶体渗透压差减少,离开毛细血管的液体量增加,最终出现水肿。筋膜下间隔部分不受影响,是由于肌肉收缩所致。蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织,也促发其炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍,皮肤的细胞介导性免疫力降低。影响术后患侧上肢淋巴水肿的因素有下列各项:①转移的腋窝淋巴结越多出现淋巴水肿的风险越大。②放疗损伤是慢性淋巴水肿发生的重要因素。③肿块大小是淋巴水肿的独立因素,而高血压、糖尿病、吸烟史、化疗和使用三苯氧胺治疗不是引起淋巴水肿的因素。④体重是增加淋巴水肿的因素。⑤其他淋巴侧支循环的存在或变异多少,淋巴管和静脉除胸导管以外的沟通有无,术后感染的发生都决定着乳腺癌手术淋巴水肿的发生率。另外,优势侧手臂的淋巴水肿率相对高。尚有患者的年龄,术中保留肋间臂神经与否,腋清扫范围大小和切断胸小肌与否,皮肤切口方向等。2临床表现、生理和病理改变2.1临床症状早期为患侧上肢不同程度的肿胀。在数月甚或20年后,75%发生在术后第一年内表现为上肢的胀痛麻木、易疲劳乏力、反复感染和活动受限。2.2发生体的原因①滤过压增加,局部由于小动脉扩张或小静脉收缩所致,总体上由于动脉流量增加或静脉压上升所致;②渗透压差降低,由于血浆蛋白减少或间质组织中渗透压活性物质增加所致;③毛细血管渗透性增加,由P物质、组胺、激肽等介导;④淋巴流减少。2.3管腔狭窄,腔腔狭窄首先自肢体近端开始,逐渐向远端扩展,淋巴干见淋巴管内皮层和平滑肌细胞破坏,肥厚增生,轻者伴有管腔扩张,严重者管腔反而狭窄,甚至闭锁。病变的程度和水肿持续的时间无明显关系。3爸爸的水肿分类3.1皮肤组织改变一级,加压时呈现凹陷性水肿,抬高时消退;二级,硬实,无凹陷性水肿,皮肤增厚改变,毛发丧失,指甲改变;三级,呈象皮肿,皮肤极度增厚,伴巨大皱褶。3.2淋巴管炎分级一级:A/淋巴管功能性异常,无肿胀。B/变换体位和休息后可复性水肿;二级:持续水肿,变换体位和休息后部分消退;三级:持续进展性水肿,反复发作淋巴管炎;四级:淋巴管纤维化,初发淋巴源疣,柱状肢体;五级:严重畸形,象皮肿,硬皮症,广发淋巴源疣。4辅助检查4.1评价状模的选择淋巴管造影可显示淋巴回流径路和流速,从而判断有无淋巴回流障碍、是否淋巴管缺损、畸形及淋巴结缺如。可重复进行,也用于随访评价治疗效果以及淋巴功能变化情况。间接淋巴管造影具有操作简便、容易掌握、不良反应少等优点。本检查是鉴别脂肪性水肿与淋巴性水肿的最佳方法。淋巴闪烁造影检查对区分静脉性水肿与淋巴性水肿最适宜。4.2动脉阻塞显示动脉血流至水肿肢体增加,变异很大。水肿上臂皮肤新血管形成也有所增加。4.3超声诊断显示正常或异常淋巴管循环通路及其与皮肤、皮下组织、周围淋巴结的关系,多普勒可显示静脉腔内血栓、血流中断、腋静脉或锁骨下静脉狭窄。4.4血浆胶体渗透性淋巴水肿患者的血浆蛋白值明显低下。4.5MRI可显示淋巴水肿的肢体软组织发生变化的情况,还显示增生扩张的集合淋巴管、淋巴干。4.6CT清晰地显示病变肢体软组织的变化情况,用于诊断淋巴功能不全及其严重程度。4.7分辨率谱扫描通过测量乳腺组织中电阻、电容的变化来诊断的一条新途径。5预防早期诊断和治疗,消除病因是预防淋巴水肿发病的最佳措施。5.1前哨淋巴结活检目前较一致的认识是乳癌患者的前哨淋巴结如未受侵及,淋巴转移应为阴性,腋淋巴结不必清扫。因此,采用前哨淋巴结检测技术判定,可使相当一部分乳癌患者免除腋下淋巴结清扫。从而从根本上防止淋巴水肿的发生。另外,术中要仔细解剖腋窝,保护头静脉,保留肋间臂神经,充分引流,避免腋窝积液,预防大面积皮瓣坏死。5.2术后功能锻炼宗智敏等推荐的康复操,简单易学,行之有效。术后功能锻炼应循序渐进,避免患肢过度疲劳,尽可能避免用患肢提过重的物体。控制体重,减轻淋巴负荷。5.3避免不必要的放疗乳腺癌若伴腋窝淋巴结转移小于3个者,应尽量避免腋窝区的术后放疗。即使需要,也要设计分配好射线剂量。5.4避免四肢损伤注意患侧肢体的保暖与防护,劳动时戴手套保护上肢;避免患侧上肢的静脉穿刺、静脉输液、测血压等。5.5组织炎的原因早期发现和治疗任何感染。反复发作性蜂窝组织炎是加重淋巴水肿的主要原因。患肢发疹、发红,同时伴38℃以上的发热,应警惕蜂窝组织炎的发生,迅速到医院就诊。6关于疗效的问题目前对肢体淋巴水肿尽管有多种多样的治疗方法,也取得了较好的疗效;但是还未能从根本上解决问题,疗效难以持久并且个体差异较大。因此治疗仍以早期、长期、综合、个体化治疗为原则。6.1联合其它治疗措施是治疗高血压病可以早期预防和治疗轻度的淋巴水肿。世界各国的淋巴学专家均倾向于首选非手术治疗,其中公认的最有代表性的是复合物理疗法等。常用的有以下几种:①应用软枕抬高患肢。②按摩加速淋巴回流,但剧烈按摩反而增加血流而加重症状。③加压包扎:弹力袖套减少组织弹性,可辅以运动,肌肉收缩促进淋巴在瓣膜丰富的淋巴管内向心流动。④充气压缩装置可用以替代按摩方法,潜在的缺点有疼痛和压迫神经病。⑤烘绑和微波。6.2药物治疗香豆素类等促进贮存在上肢中的蛋白质分解,但疗效慢。中药七叶皂甙钠,复方丹参等有一定疗效。利尿剂无治疗作用。6.3手术一般在保守治疗无效时考虑,但显微外科的淋巴管吻合重建淋巴通路有待成为首选方法。6.3.1减少巴巴系统负荷法皮肤片来源的确定主要将病肢浅层软组织包括皮肤、皮下组织和肌膜全部切除,然后覆于全厚皮片,皮片来源可以是切除部分皮肤的再利用或其他正常皮肤组织。病变组织切除术对晚期皮下组织大量纤维化的顽固性肢体橡皮肿病例有一定效果,但由于存在创伤大、瘢痕明显、伤口愈合差、易产生淋巴瘘及复发等缺点,目前已很少应用。术后安全性评价经多个切口行吸脂术来清除淤积于皮下组织内的淋巴液和增生的脂肪组织,有效地减轻肢体肿胀,改善外形,术后可以减少丹毒的发生。该法切口小,创伤轻微,安全有效,对严重复发的患者可以重复抽吸等特点。但它只适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段,对纤维化明显的淋巴水肿肢体缩小近期效果不理想。虽不能根本上解决淋巴水肿,但短期内可使患肢肿胀明显减轻,外观缩小,活动轻松。6.3.2介质法：对ba的诱导创建功能性淋巴引流在皮下埋植引流物来沟通浅深筋膜,将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜,经深筋膜内回流,创建功能性淋巴引流。应用的方法有丝线、橡胶管、塑料、硅胶管埋植以及真皮组织瓣深筋膜下埋入等。此法效果不确切,临床上未推广应用。集合淋巴管吸收术将大网膜以游离方式移植到患肢,利用胃网膜血管的集合淋巴管吸收,并由大网膜与腋动静脉分支吻合引流患肢淋巴液,此法适于治疗原发性淋巴水肿,需在许多方面加以改良来适合治疗继发性淋巴水肿。带淋巴管的水肿用来促进淋巴回流的皮瓣最好是局部旋转皮瓣,如背阔肌肌皮瓣,皮瓣内应包括功能良好的轴状淋巴管,且无淋巴管扩张情况的存在。术后7-10天部分皮瓣淋巴管与受区淋巴组织可存在沟通。6.3.3静脉代淋巴管移植术的临床应用可行性建立淋巴管(结)-静脉吻合:显微淋巴管吻合重建淋巴回流通道符合淋巴循环的动力学特点,因此又称之为“生理性手术”,应为手术等原因导致的局部阻塞性淋巴水肿首选的治疗方法。人们先后开展了淋巴管静脉吻合、淋巴结静脉吻合、集合淋巴结吻合以及集束淋巴管吻合。近年来淋巴静脉吻合术的研究进展主要集中在两个方面,一是部分学者积极探寻理想的吻合方法,提高吻合技术,改善吻合质量,保证吻合口通畅。淋巴静脉吻合应在同一肢体的近、中、远端的不同平面,多部位吻合,而不是仅仅局限在肢体的近端进行吻合。二是提出远期疗效和所吻合淋巴管的组织学结构有关,淋巴静脉吻合后,淋巴系统内压力高于静脉系统,淋巴液向静脉回流,肢体消肿过程中静脉淋巴管之间的压力梯度发生改变,当静脉压等于淋巴管压时发生逆流,易发生吻合口阻塞而失败。选择可防止反流的脉管进行吻合,可提高手术成功率。鉴于淋巴结在淋巴循环中起类似泵的作用,像心脏一样产生节律收缩,因此增加淋巴结的泵作用,消除局部妨碍淋巴管再生因素,可能是治疗肢体淋巴水肿的有效措施。淋巴管桥接和静脉移植桥接两侧淋巴管:理论上用淋巴管修复淋巴管的缺损,是最符合生理的恢复淋巴平衡的方法,不受静脉压差的影响,移植后淋巴管保持自主收缩功能。由