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文档简介

病人委托挂号协议书范本病人委托挂号协议书范本协议书编号：[协议书编号]日期：[日期]甲方（病人）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：乙方（医院/诊所）：名称：地址：联系电话：本协议由甲方和乙方（统称为“双方”）就病人委托挂号事宜达成如下协议：第一条目的和背景1.1甲方是一名病人，希望就特定的医疗需求向乙方挂号就诊。1.2乙方是一家医院/诊所，具备提供医疗服务的资质和能力。第二条委托挂号2.1甲方委托乙方为其安排挂号就诊，包括但不限于以下方面：a)确定挂号时间、地点和科室；b)提供指导和协助完成挂号手续；c)提供相关医疗资讯和建议。2.2甲方同意提供以下信息以便乙方进行挂号：a)姓名、性别、年龄、身份证号码等个人基本信息；b)病情和症状的描述；c)其他乙方认为必要的信息。2.3甲方同意按照乙方提供的指导和要求进行挂号手续，包括但不限于提供有效的身份证明文件、医保卡等。第三条义务和责任3.1乙方有责任按照甲方的需求进行挂号，但是不对挂号结果的成功与否承担任何责任。3.2甲方须按时到达医院/诊所，按照乙方的安排进行就诊。3.3甲方应如实提供个人信息和病情描述，如有故意隐瞒或提供虚假信息，甲方将承担相应的法律责任。3.4乙方应妥善保管甲方提供的个人信息，未经甲方同意不得向第三方透露或使用。第四条收费和支付方式4.1乙方有权根据病人的挂号需求收取相应的挂号费用。4.2甲方同意根据乙方的要求和规定及时支付挂号费用，支付方式可以包括但不限于现金、银行转账、支付宝、微信支付等。第五条保密条款5.1双方同意在本协议及其履行过程中涉及的任何信息、文件、资料等保密。5.2未经对方书面同意，一方不得向第三方透露或披露协议中所涉及的保密信息。第六条协议期限和解除6.1本协议自双方签署之日起生效，有效期为[有效期]。6.2在有效期内，任何一方如需解除协议，应提前[提前期限]书面通知对方。第七条争议解决7.1双方在履行本协议过程中如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，提交有管辖权的人民法院解决。第八条适用法律和法律效力8.1本协议适用中华人民共和国的法律。8.2

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