第六章 周围神经损

第六章

周围神经损伤的康复济医附院康复医学科潘国栋第一节

周围神经损伤的临床诊治

一、分类诊断(一)周围神经损伤的分类1．Seddon神经损伤类型(1943)(1)神经失用神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。(2)轴突断裂轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经功能可自行恢复。(3)神经断裂神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，需通过手术缝接神经，缝接后神经可完全或部分恢复功能。2．Sunderland分类(1968)

(1)第一度损伤主要表现在神经损伤处出现暂时性神经传导功能中断，而神经纤维在其胞体与末梢器官之间的连续性仍保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，对电刺激的反应正常或稍减慢。其功能可于3～4周内很快地获得完全恢复。

2．Sunderland分类(1968)(2)第二度损伤主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现Wallerian变性，但不损伤神经内膜管的完整性。第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好。2．Sunderland分类(1968)(3)第三度损伤

不仅包括轴突断裂，损伤的神经纤维远段发生Wallerian变性，而且神经内膜管遭到损伤、不完整；而神经束膜所受影响很少，所以神经束的连续性仍保持完整。由于神经内膜发生不同程度的纤维化，影响神经的再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。2．Sunderland分类(1968)(4)第四度损伤神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，神经束与神经外膜相嵌在一起，两者无明显分界，但神经干的连续性保持完整。由于神经广泛损伤，瘢痕化程度更为严重和广泛，导致更多再生轴突受阻，或走上“迷路”。结果只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。2．Sunderland分类(1968)(5)第五度损伤整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。需通过手术修复。(二)周围神经损伤常见的原因1．开放性损伤(1)切割伤(2)撕裂伤(3)火器伤2．闭合性损伤(1)神经挤压伤(2)神经牵拉(3)神经摩擦伤3．医源性损伤4．产伤5．电烧伤及放射烧伤6．缺血性神经损伤(三)周围神经损伤的诊断神经损伤后，临床上出现该神经支配区不同程度的肌肉麻痹、感觉障碍和自主性神经系统功能紊乱。神经干叩击试验(Tinel征):在神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，即使近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为Tinel征阳性。通过这一试验可以判定断裂神经近端所处的位置。二、治疗原则(一)神经修复的基本原则有效的神经修复取决于感觉、运动和交感神经的轴突能否与其远端效应器重新建立正确的联系。为了达到这一目的，外科医生在进行损伤神经修复时，必须注意下列原则：1．认真细致的临床检查，对神经损伤进行全面的评定，确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案。2．具有熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作。3．解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始。4．损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除，直至正常神经组织为止。5．精确对合神经束，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长。6．神经两端的无张力缝合。7．减少神经断端的缝线，因为神经缝线过多会引起异物反应，使瘢痕组织增生。8．神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基床中。9．术后适时进行神经的康复训练，其中包括感觉的再训练。(二)神经修复的时机1．闭合性神经损伤一般不宜作一期手术修复。在无骨折的闭合损伤中，需观察3个月，通过临床检查、电生理学检查，如证实神经可以自行恢复，则继续观察并行康复治疗。如3个月后无恢复，或恢复很不理想，可行手术探查。2．开放性神经损伤均应手术探查，在彻底清创的基础上争取一期修复神经。(三)神经修复的方法1．神经外膜缝合2．神经束膜缝合为了使损伤神经干内的神经纤维尽可能与远端同一功能性质的终器联结起来，通过大量的实验和临床研究，对断裂神经应采用外膜缝合或束膜缝合的适应证日趋明确：对神经干为混合束、高位损伤、神经干内间质组织少的神经损伤，宜采用神经外膜缝合法。对单纯感觉束或单纯运动束的神经低位损伤、神经干内间质组织多的神经损伤，宜采用神经束膜缝合。3．神经干移植4．神经束间移植5．神经松解术6．神经移位缝接术三、并发症防治影响神经修复的因素：1．神经损伤的类型和性质单纯的神经切割伤，术后功能恢复多较理想。挫、压砸、撕脱致伤的神经，由于神经本身及其周围软组织的广泛损伤，影响神经修复的效果。2．神经损伤的部位低位神经损伤较高位神经损伤修复的效果好。3．神经损伤距修复时间的长短在急诊或3个月内修复，其优良率达72．2％～92％，1年半后行神经修复者则无优级的结果。4.神经缺损的程度和移植神经的来源在临床实践中发现，神经缺损5cm以内者，修复的效果优良率高，神经移植超过10cm以上，其优级率为0。5．神经缝合的方法神经损伤后，神经修复的方式和方法能否实现同一性神经束的准确对合，就成为神经修复成功与否的关键。6．年龄儿童其功能恢复较成人好。7．在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的防治。第二节周围神经损伤的康复一、康复评定

(一)特殊畸形观察由于与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。如上臂部桡神经损伤后，因伸腕、伸指和伸拇肌肉发生麻痹，而手部受正常的屈腕、屈指和屈拇肌肉的牵拉，使手呈现典型的垂腕和垂指畸形。(二)运动评定目前临床上仍多采用Lorett1912年提出的六级评定标准：0级：肌肉无任何收缩。Ⅰ级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动。Ⅱ级：肌肉收缩可产生关节运动，但不能抵抗重力。Ⅲ级：肌肉收缩可抵抗重力，但不能抵抗阻力。Ⅳ级：肌肉能对抗部分阻力并带动关节运动，但肌力较正常差。V级：正常肌力。(三)感觉评定目前临床上测定感觉神经功能多采用英国医学研究会(BMRC)1954年提出的评定标准：S0：神经支配区感觉完全丧失。s1：有深部痛觉存在。S2：有一定的表浅痛觉和触觉。s3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏。S4：浅痛触觉存在。S5：除s3外，有两点辨别觉(7—11mm)。s6：感觉正常，两点辨别觉≤6mm，实体觉存在。(四)自主性神经功能评定开始时出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。两周后，血管发生收缩皮温降低，皮肤变得苍白。其他的营养性变化有皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮。（五)神经干叩击试验(Tinel征)在神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，即使近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为Tinel征阳性。通过这一试验可以判定断裂神经近端所处的位置。(六)周围神经电生理学评定最好使用i／t曲线、时值、肌电和神经传速度测定。二、四肢主要周围神经的

解剖及评定要点(一)臂丛神经损伤1．解剖学基础

上肢的运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配。臂丛由第5、6、7、8神经及第1胸神经组成，神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干；颈5、6神经合成上干，颈神经单独为中干，颈8、胸1神经合成下干。每一神经干在相当于锁骨中1／3处分为前、后两股，按照它们与腋动脉的位置关系，上干与中干的前股合成外侧束，下干的前股单独形成内伽束，上、中、下三干的后股合成后束。2．臂丛神经病损的诊断要点：(1)除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史，上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤；或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤的征象，均应考虑有臂丛神经损伤。(2)锁骨上部和锁骨下部臂丛神经损伤的判断

如果胸大肌的锁骨头、胸肋部及背阔肌均麻痹，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部。如上述肌肉正常，表明臂丛神经损伤在锁骨下。(3)上臂丛神经根(颈5、6)损伤临床表现为肩关