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张家界市使用Ⅲ类射线装置的医疗单位辐射安全和防护状况年度评估报告报告的年份共页第1页报告单位名称（盖章）：报告人(签名)：年月日审核人(签名)：年月日批准人(签名)：年月日报告递交日期：年月日

1.辐射工作单位基本情况单位详细名称地址组织机构代码邮编法定代表人电话联系人电话E-mail传真辐射工作人数人人培训有效期内人数人个人剂量监测人数人辐射安全许可证号发证日期射线装置台帐序号装置名称规格型号类别用途管电压（KV）管电流（mA）来源工作场所投入使用时间（年、月、日）去向2.法规执行情况序号检查项目检查结果1辐射安全许可证（正、副本）2许可证是否有变更或过期3持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否与许可证一致5单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件6环境影响评价批复文件7竣工环境保护验收手续8是否有新建、扩建、改建的辐射工作场所（是否新增设备）9项目发生变化是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续10是否定期对安全防护设施进行检查11是否提交上年度评估报告3.安全防护设施运行情况检查项目设计建造运行状态备注1A场所设施隔室操作或防护屏2观察窗防护3门窗防护4防护门与装置工作状态联锁5出入口有无防人员误入装置候诊位设置合理或有合适的防护7辅助防护用品8通风设施入口处电离辐射标志入口处机器工作状态显示11*B其它个人剂量计12灭火器材（注1：加*的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划划√，没有的划×；不适用的划/。不能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在本报告的第5条“整改要求落实情况”重点描述。）4.管理制度执行情况检查项目成文制度执行情况备注A综合辐射安全管理制度（上墙）B射线装置操作规程（上墙）辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容和频度）C监测管理监测方案监测仪表检验与刻度管理制度D人员管理辐射工作人员培训/再培训管理制度辐射工作人员个人剂量管理制度X线诊断中受检者防护规定上墙E应急辐射事故应急预案（上墙）5.整改要求落实情况5.1存在的安全隐患及其整改本部分对本年度单位辐射安全和防护方面存在的安全隐患及其整改情况或整改计划（已发现安全隐患但在提交本评估报告时尚未进行整改的情况下需提交整改方案）进行描述。5.2监督单位的整改要求落实情况本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的落实情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照，逐条对照，

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