颅脑损伤诊疗指南2025版

颅脑损伤诊疗指南2025版一、范围本指南规定了成人和儿童颅脑损伤的诊断、治疗和管理原则。适用于各级各类医疗机构及其医务人员对颅脑损伤患者的诊疗工作。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。-《神经外科手术学》-《临床诊疗指南·神经外科学分册》-《中国颅脑创伤外科手术指南》三、术语和定义（一）颅脑损伤指暴力作用于头部造成颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，引起的暂时性或永久性神经功能障碍。包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。（二）原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。（三）继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。四、诊断（一）病史采集1.受伤时间、地点、致伤源及致伤方式：了解受伤的具体情况有助于判断损伤的机制和严重程度。如高处坠落伤可能导致严重的颅脑损伤，而钝器打击伤的损伤部位和程度与打击的部位和力度有关。2.伤后意识状态变化：意识障碍是颅脑损伤患者最常见的症状之一。伤后立即出现的意识障碍多为原发性脑损伤所致，而伤后一段时间后出现的意识障碍加重可能提示继发性脑损伤。应详细记录伤后昏迷的时间、有无中间清醒期等。3.伤后症状：询问患者有无头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等症状。头痛的程度、部位和性质有助于判断颅内病变的位置和严重程度。呕吐多为颅内压增高的表现。抽搐可能与脑损伤导致的神经元异常放电有关。4.既往史：了解患者既往有无高血压、糖尿病、心脏病、癫痫等疾病，以及是否有头部外伤史、手术史等，这些因素可能影响患者的病情和预后。（二）体格检查1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。颅脑损伤患者可能出现体温升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高等表现，这些生命体征的变化可能与颅内压增高、脑疝形成等有关。2.头部检查：检查头皮有无损伤、血肿，颅骨有无骨折。头皮损伤的部位和类型有助于判断暴力作用的方向和部位。颅骨骨折时可能触及骨折线或有骨擦感。3.神经系统检查-意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态。GCS包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应三个方面，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。-瞳孔：观察双侧瞳孔的大小、形态、对光反射。一侧瞳孔散大、对光反射消失常提示脑疝形成，压迫动眼神经。双侧瞳孔缩小可能与脑干损伤或药物中毒等有关。-肢体运动和感觉：检查患者四肢的肌力、肌张力和感觉功能。肢体偏瘫可能提示脑损伤累及运动中枢或锥体束。感觉障碍的部位和程度有助于判断损伤的范围。-反射：检查生理反射（如肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射等）和病理反射（如巴宾斯基征等）。病理反射阳性提示锥体束受损。（三）辅助检查1.影像学检查-头颅CT：是诊断颅脑损伤的首选检查方法。它能够清晰显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等病变的部位、大小和形态。对于急性颅脑损伤患者，应在伤后尽快进行头颅CT检查，以明确诊断并指导治疗。-头颅MRI：对软组织的分辨能力优于CT，能够更清晰地显示脑干、小脑等部位的损伤以及脑白质损伤等病变。但MRI检查时间较长，对患者的配合要求较高，一般不作为急性颅脑损伤的首选检查，多用于病情稳定后的进一步评估。2.实验室检查-血常规：了解患者有无贫血、感染等情况。颅脑损伤患者可能因失血导致贫血，感染可能加重患者的病情。-凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血功能。颅脑损伤患者可能因凝血功能异常导致颅内血肿扩大。-肝肾功能、电解质：了解患者的肝肾功能和电解质平衡情况。颅脑损伤患者可能因长期昏迷、呕吐等原因导致水电解质紊乱，影响患者的病情和预后。五、治疗（一）非手术治疗1.一般处理-保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道内的分泌物、呕吐物，防止窒息。对于昏迷患者，应尽早行气管插管或气管切开，以保证呼吸道通畅和有效的气体交换。-体位：患者应采取头高脚低位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。-营养支持：颅脑损伤患者由于高代谢、昏迷等原因，营养需求增加。应尽早给予营养支持，可通过鼻饲或胃肠外营养等途径补充能量和营养物质。2.控制颅内压-脱水治疗：常用的脱水药物有甘露醇、呋塞米等。甘露醇是一种高渗性脱水剂，能够迅速降低颅内压。一般采用20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时一次。呋塞米是一种强效利尿剂，可与甘露醇联合使用，增强脱水效果。-激素治疗：糖皮质激素如地塞米松等具有减轻脑水肿、稳定细胞膜等作用。但激素治疗也有一定的副作用，如感染、消化道溃疡等，应严格掌握适应证和剂量。-过度换气：通过调节呼吸机参数，使患者过度换气，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO₂），导致脑血管收缩，减少脑血流量，从而降低颅内压。但过度换气不宜长时间使用，以免引起脑缺血。3.防治并发症-肺部感染：昏迷患者由于咳嗽反射和吞咽反射减弱，容易发生肺部感染。应加强呼吸道管理，定期翻身、拍背，促进痰液排出。根据痰培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素进行治疗。-应激性溃疡：颅脑损伤患者可能因应激反应导致胃黏膜损伤，引起应激性溃疡。可使用质子泵抑制剂如奥美拉唑等预防和治疗应激性溃疡。-癫痫：对于有癫痫发作的患者，应及时给予抗癫痫药物治疗。常用的抗癫痫药物有苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。（二）手术治疗1.手术适应证-颅内血肿：幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml，或血肿导致中线结构移位大于1cm，伴有明显的颅内压增高症状和体征者，应考虑手术治疗。-脑挫裂伤：对于严重的脑挫裂伤，伴有脑水肿、颅内压增高，经保守治疗无效，出现脑疝迹象者，应及时手术。-开放性颅脑损伤：应尽早进行清创手术，清除颅内异物、血肿和坏死脑组织，修复硬脑膜，预防感染。2.手术方式-开颅血肿清除术：适用于各种类型的颅内血肿，通过开颅暴露血肿部位，将血肿清除。手术过程中应注意保护脑组织，避免损伤重要的神经血管结构。-去骨瓣减压术：当颅内压持续增高，经保守治疗无效时，可采用去骨瓣减压术。该手术通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，降低颅内压，缓解脑疝。-清创缝合术：对于开放性颅脑损伤，应在伤后6-8小时内进行清创缝合术。手术时应彻底清除伤口内的异物、血肿和坏死组织，用生理盐水冲洗伤口，然后逐层缝合头皮。六、儿童颅脑损伤的特点及处理原则（一）特点1.解剖生理特点：儿童颅骨较薄，弹性较大，骨折发生率相对较低，但容易发生颅骨变形。儿童脑组织含水量较多，血脑屏障发育不完善，容易发生脑水肿。2.临床表现特点：儿童颅脑损伤后意识障碍的表现可能不典型，如烦躁不安、哭闹不止等。儿童的呕吐反射较敏感，伤后呕吐较为常见。儿童的颅骨缝尚未闭合，颅内压增高时可通过颅骨缝分离来代偿，因此早期颅内压增高的症状可能不明显。3.预后特点：儿童脑组织的修复能力较强，预后相对较好。但如果损伤严重，也可能导致长期的神经功能障碍，如智力发育迟缓、癫痫等。（二）处理原则1.诊断：儿童颅脑损伤的诊断方法与成人基本相同，但应更加注重病史采集和体格检查。对于不能配合的儿童，可在适当的镇静下进行影像学检查。2.治疗-非手术治疗：儿童颅脑损伤以非手术治疗为主。治疗原则与成人相似，但在药物剂量的选择上应根据儿童的年龄、体重等因素进行调整。-手术治疗：手术适应证和手术方式与成人基本相同，但手术操作应更加精细，避免损伤儿童的脑组织和颅骨。对于儿童开放性颅脑损伤，应尽早进行清创手术，以减少感染的发生。七、康复治疗（一）康复治疗的时机颅脑损伤患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。一般在伤后1-2周内即可开始床边康复训练，如肢体被动运动、翻身等。（二）康复治疗方法1.物理治疗-运动疗法：通过各种运动训练，如肢体的主动和被动运动、平衡训练、步态训练等，促进患者肢体功能的恢复。-物理因子治疗：包括热敷、冷敷、按摩、针灸等，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。2.作业治疗：通过有目的的作业活动，如日常生活活动训练、手工艺制作等，提高患者的生活自理能力和手的精细功能。3.言语治疗：对于有言语障碍的患者，进行言语训练，包括发音训练、语言理解和表达训练等，帮助患者恢复言语功能。4.心理治疗：颅脑损伤患者可能因肢体残疾、认知障碍等原因出现心理问题，如焦虑、抑郁等。心理治疗可帮助患者调整心态，增强康复的信心。八、随访（一）随访时间患者出院后应定期进行随访。一般在出院后1个月、3个月、6个月、1年进行随访，以后可根据患者的情况适当延长随访时间。（二）随访内容1.神经系统检查：评估患者的意识状态、肢体运动和感觉功能、反射等，了解患者神经功能的恢复情况。2.影像学检查：根据患者的病情，可定期进行头颅CT或MRI检查，观察颅内病变的吸收、恢复情况。3.康复评估：评估患者的康复治疗效果，调整康复治疗方案。了解患者的日常生活活动能力、工作能力等恢复情况。九、质量控制（一）诊断质量控制1.临床医生应详细采集病史，全面进行体格检查，合理选择辅助检查，确保诊断的准确性。2.对于疑难病例，应组织多学科会诊，包括神经外科、神经内科、影像科等，以明确诊断。（二）治疗质量控制1.严格掌握手术适应证和手术禁忌证，规范手术操作流程，提高手术成功率，减少手术并发症的发生。2.合理使用药物，根据患者的病情和个体差异选择合适的药物和剂量，避免药物不良反应的发生。3.加强术后护理和康复治疗，提高患者的治疗效果和生活质量。（三）病历质量控制1.病历书写应规范、完整、准确，