酒精使用相关障碍临床诊疗指南

酒精使用相关障碍临床诊疗指南酒精使用相关障碍（AlcoholUseDisorder,AUD）是由于长期或反复饮酒导致的一组以酒精依赖、戒断反应及相关健康损害为特征的精神行为综合征，可累及中枢神经系统、肝脏、心血管等多器官系统，需通过规范化评估与多维度干预实现临床管理目标。一、诊断标准与评估流程（一）诊断标准（参照DSM-5）在过去12个月内至少出现以下11项症状中的2项及以上，可诊断为AUD，严重程度根据症状数量划分（轻度：2-3项；中度：4-5项；重度：≥6项）：1.饮酒量或饮酒时间超过预期，无法控制饮酒行为；2.因饮酒产生强烈渴求或冲动；3.多次尝试减少或停止饮酒但失败；4.因饮酒耗费大量时间（如饮酒、醉酒恢复）；5.因饮酒放弃或减少重要社交、职业或娱乐活动；6.尽管明确知晓饮酒导致持续或反复的躯体/心理问题（如肝病、抑郁），仍继续饮酒；7.出现耐受性（需增加饮酒量达到原有效果，或相同饮酒量效果显著减弱）；8.出现戒断症状（如停止/减少饮酒后出现震颤、出汗、恶心、焦虑，或通过饮酒缓解戒断不适）；9.因饮酒频繁导致工作、学习或家庭责任履行困难；10.因饮酒反复引发躯体危险（如醉酒后驾驶、操作机械）；11.因饮酒导致人际关系冲突（如与家人争吵）但仍持续饮酒。（二）临床评估工具1.酒精使用障碍识别测试（AUDIT）：包含10个问题，覆盖饮酒量、饮酒行为、相关问题3个维度，总分0-40分（≥8分提示AUD风险，≥13分（男性）/≥12分（女性）提示中重度风险）。-示例问题：“过去12个月内，有多少天您饮酒量超过标准杯（1标准杯=14g纯酒精，如350ml啤酒、150ml葡萄酒、45ml蒸馏酒）？”“因饮酒导致次日无法完成日常事务的频率？”2.CAGE问卷：4个筛查问题（Cutdown：是否曾想减少饮酒？Annoyed：他人批评饮酒是否让您生气？Guilty：是否因饮酒感到内疚？Eye-opener：是否晨起饮酒缓解不适？），≥2个“是”提示AUD可能。3.戒断严重程度评估（CIWA-Ar量表）：用于评估急性戒断期症状（如震颤、出汗、焦虑、恶心、幻觉等），总分0-67分（≤9分轻度；10-19分中度；≥20分重度），指导药物干预。（三）系统评估内容1.病史采集：-饮酒史：起始年龄、饮酒频率（日均/周饮酒量）、饮酒类型（如白酒、啤酒）、binge饮酒（2小时内男性≥5杯/女性≥4杯）频率；-戒断史：既往戒断症状（如震颤、癫痫）发生时间、严重程度及处理方式；-共病情况：精神障碍（抑郁、焦虑、物质使用共病）、躯体疾病（肝硬化、胰腺炎、周围神经病变）；-社会心理因素：饮酒诱因（如压力、社交）、家庭支持、职业影响、法律问题（如酒驾记录）。2.体格检查：重点关注神经系统（震颤、步态不稳、腱反射异常）、消化系统（肝大、脾大、腹水）、心血管系统（高血压、心律失常）及皮肤（蜘蛛痣、黄疸）体征。3.实验室检查：-生物标志物：血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT，升高提示近期饮酒或肝损伤）、平均红细胞体积（MCV，慢性饮酒者常增大）、碳水化合物缺乏转铁蛋白（CDT，特异性≥90%，反映2-4周内过量饮酒）；-血酒精浓度（BAC）：急性醉酒或戒断期检测（正常<0.02g/dl，≥0.08g/dl为法定醉酒标准）；-肝肾功能（ALT、AST、肌酐）、电解质（低钾/镁）、维生素B1（硫胺素，缺乏可致韦尼克脑病）；-感染筛查（如乙肝、丙肝，酒精性肝病患者高发）。4.心理社会评估：通过访谈或量表（如社会功能缺陷筛选量表SDSS）评估饮酒对家庭关系、职业能力及社会角色的影响，识别复饮高危因素（如应激事件、同伴压力）。二、治疗原则与干预措施（一）急性戒断期管理（戒断发生后1-7天）目标：预防严重戒断并发症（震颤谵妄、癫痫），缓解戒断症状，降低死亡率。1.严重程度评估：使用CIWA-Ar量表每4-8小时评估1次，动态调整治疗。2.药物干预：-苯二氮䓬类药物（BZD）：为一线用药，通过激动GABA受体抑制中枢过度兴奋。首选长效药物（如地西泮10-20mg口服/静脉，每2-4小时按需给药；或氯氮䓬50-100mg口服，每日3-4次），直至戒断症状控制（CIWA-Ar≤8分）。需注意老年人、肝病患者减量（如地西泮初始剂量5-10mg），避免呼吸抑制。-抗癫痫药物：仅用于有癫痫病史或BZD无效者（如卡马西平200-400mgbid，监测血常规及肝功能）。-支持治疗：静脉补充生理盐水或林格液（避免葡萄糖单液，需同时补充维生素B1100mgiv/im，预防韦尼克脑病）；纠正低钾（目标血钾≥4.0mmol/L）、低镁（硫酸镁2giv）；营养支持（高蛋白、高热量饮食，补充维生素B族、维生素C）。3.监测与护理：重症患者需入住监护病房，持续心电监护（监测心律失常），密切观察意识状态（震颤谵妄表现为意识模糊、幻觉、高热、心动过速，发生率约5%，死亡率10%-15%），出现谵妄时可联用抗精神病药物（如奥氮平5-10mgqn，或氟哌啶醇2-5mgim，避免加重锥体外系反应）。（二）稳定期治疗（戒断后1-12周）目标：维持戒断状态，减少渴求，处理共病，改善社会功能。1.药物治疗：-纳曲酮（阿片受体拮抗剂）：减少酒精渴求及饮酒后的愉悦感。口服50mg/d（肝功能异常者减量至25mg/d），需在戒断症状完全缓解后开始（避免诱发戒断反应）。起始前需排除阿片类药物使用（避免戒断），常见副作用为恶心、头痛。-阿坎酸（NMDA受体调节剂）：调节谷氨酸系统失衡，减少戒断后焦虑及渴求。剂量为666mgtid（肌酐清除率<30ml/min禁用），餐后服用以减少胃肠道反应。-双硫仑（乙醛脱氢酶抑制剂）：饮酒后导致乙醛蓄积（恶心、呕吐、心悸），形成条件反射。仅用于动机明确患者，起始剂量250mg/d，维持125-250mg/d。需严格禁酒（包括含酒精食物/药物），禁用于心脏病、肝病患者，用药前需检测肝功能。-共病治疗：合并抑郁（舍曲林50-100mg/d）或焦虑（丁螺环酮15-30mg/d）者，避免使用BZD类药物（易致依赖）；合并酒精性幻觉症（如幻听）可短期使用第二代抗精神病药（如利培酮0.5-1mgbid）。2.心理治疗：-动机增强疗法（MET）：通过共情式访谈帮助患者识别饮酒矛盾心理（如“我知道饮酒有害，但压力大时忍不住”），强化戒断动机。技术包括开放提问（“饮酒对您的家庭有哪些影响？”）、肯定（“您尝试过戒酒，说明您有改变的意愿”）、反思性倾听（“听起来您既想戒酒，又担心失去社交圈”）。-认知行为疗法（CBT）：识别复饮高危情境（如聚会、情绪低落），教授应对策略（如拒绝饮酒的话术、替代活动选择），修正“饮酒才能放松”等错误认知。-团体治疗：通过同伴支持（如匿名戒酒会AA）分享戒断经验，建立社会支持网络，降低孤立感。（三）长期康复（戒断后≥3个月）目标：预防复发，改善生活质量，促进社会功能恢复。1.复发预防计划：-制定个性化戒断目标（如完全戒酒或限酒，后者仅适用于轻度AUD且无严重戒断史者，男性≤14杯/周，女性≤7杯/周，且单日≤4/3杯）；-识别早期预警信号（如情绪波动、接触饮酒场景），建立应急方案（如联系支持者、进行放松训练）；-定期随访（每1-3个月1次），通过AUDIT量表、尿液酒精代谢物（如乙基葡萄糖醛酸苷EtG）检测评估饮酒状态。2.社会功能重建：-职业辅导：协助患者重返工作岗位，避免因失业导致压力性复饮；-家庭治疗：改善家庭沟通模式（如减少指责，增加支持），教育家属避免提供酒精或强化饮酒行为；-健康生活方式干预：鼓励规律运动（如每周150分钟中等强度有氧运动）、平衡饮食（减少高糖高脂摄入）、睡眠管理（建立固定作息，避免失眠诱发渴求）。三、特殊人群管理1.孕妇：妊娠期饮酒可致胎儿酒精谱系障碍（FASD），需尽早筛查（孕早期使用T-ACE问卷：Tolerance“您能喝比别人更多酒吗？”；Annoyed“他人批评饮酒是否让您生气？”；Cutdown“是否曾想减少饮酒？”；Eye-opener“是否晨起饮酒？”，≥2分提示风险）。治疗以心理干预为主（避免药物），联合产科、精神科多学科管理。2.老年人：因代谢能力下降，AUD常表现为非典型症状（如跌倒、认知减退）。药物选择需注意低剂量起始（如阿坎酸333mgbid），避免BZD类药物（增加跌倒风险），优先选择心理治疗（如正念减压疗法）。3.肝病患者：酒精性肝炎或肝硬化患者需严格戒酒（戒酒是延缓肝损伤的关键），避免使用双硫仑（加重肝毒性），纳曲酮需根据Child-Pugh分级调整剂量（A级50mg/d，B级25mg/d，C级禁