耳科病证：脓耳口眼歪斜的诊疗

耳科病证：脓耳口眼歪斜的诊疗口眼（wai歪）斜，是目不紧合与口角不正两个症状的合称。脓耳口眼斜是脓耳失治，邪毒内犯，损伤耳部脉络，引起口角不正和目不紧合等症状的疾病，相当于耳源性面瘫。[历史沿革]古代医籍中没有脓耳口眼斜之称，但对于口眼斜论述颇多。早在《灵枢·经筋》中就描述了口眼斜的症状及其与经筋的关系：“足阳明之筋……其病……卒口僻，急者目不合”，“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视。”汉代，《华氏中藏经》认为，风寒暑湿之邪中人者，或见口眼僻邪。尔后，历代医家对口眼斜的论述，尤其关于其病因病理方面；多遵《内经》和《华氏中藏经》之旨。如隋·巢元方《诸病源候论》卷一说：“风邪入于足阳明手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。”同书第四十八卷又说：“小儿中风，口斜僻，是风入于颔颊之筋故也。足阳明之筋上夹于口，手三阳之脉偏急，而口邪僻也。”古代文献均未述及口眼斜与脓耳的关系。第三版教材《五官科学》认为，耳源性面瘫“属于口眼斜范畴”。其后，第四版教材《中医耳鼻喉科学》提出“脓耳口眼斜”一词，以区别于其他疾病引起的口眼斜。【病因病理】1．热毒犯耳：慢性脓耳急性发作或急性脓耳失治、误治，邪毒壅盛，困结于内，侵犯脉络，致经筋失养，肌肉纵缓而成。2．气虚血瘀耳窍：慢性脓耳，邪毒久羁，耗伤气血，气虚血瘀，阻滞耳窍脉络，经筋失养，肌肉纵缓而成。【临床表现】见下表。脓耳口眼斜临床表现简表主要症候临床表现口眼斜额驰睛露额纹平坦消失，不能皱眉、抬眉，眼裂不闭，用力闭眼时，白睛显露面瘫面部麻木、沉重感，呆板无表情，鼻唇沟变浅或消失，人中沟偏向健侧口口角喎向健侧，笑或露齿时尤为明显，口津时溢，不能自收，闭唇鼓颊时泄气，不能吹口哨，语音欠清晰脓耳耳膜穿孔，耳内流脓，脓液黄稠，或呈片状、豆渣样而臭；慢性脓耳引起者，乳突X线照片可发现骨质破坏【辨证论治】本病口眼斜的症状、体征在各证均相类似，故辨证论治以耳部和全身证候为主要依据。—、热毒犯耳证[主证]脓耳病急性发作中后期，脓液黄稠，引流不畅，耳内疼痛，或见耳道深处后上壁红肿下塌，并出现口眼斜。全身伴发热，口苦，咽干，大便结，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数等肝胆实热之证。[证候分析]脓耳肝胆火盛，热毒内结，故见脓液黄稠，引流不畅，耳内疼痛，或见耳道深处后上壁红肿下塌；足阳明胃经从颊车上耳前，手太阳小肠经由目锐眦入耳中；脓耳热毒内结，灼伤足阳明、手太阳经脉，则脉络闭阻，气血不行，经筋肌肤失于濡养，以致肌肉松弛，运动无力，故见口眼斜。[治法]清热解毒，活血通络。[方药]龙胆泻肝汤加桃仁、红花、全蝎、僵蚕等。方中黄芩、龙胆草、栀子苦寒清热，泻肝胆之火；柴胡疏肝；车前、泽泻、木通渗湿泻热；当归、生地、桃仁、红花凉血活血祛瘀；全竭、僵蚕祛风通络。脓液黄浊量多者，临证时可加蒲公英、野菊花、牛蒡子之类以助清热解毒；脓液引流不畅者，可加皂角刺、穿山甲活血排脓。二、气虚血瘀耳窍证[主症]慢性脓耳，耳内分泌物臭秽，或呈灰白色片状或豆渣样，并见口眼斜。伴头昏，倦怠乏力，纳差，颜面不华，舌质淡，边有瘀点，脉细弱或涩等气虚血瘀之证。[证候分析]慢性脓耳，正气虚弱，邪毒湿浊内结，日久蚀骨成疳，则脓液臭秽，呈灰白色片状或豆渣样；气为血之帅，气虚血滞，脉络瘀阻，或邪毒困结，内伤脉络，以致足阳明、手太阳经气不畅，气血不行，经筋肌肤失于濡养，故肌肉纵缓，运动无力而见口眼斜。[治法]益气活血，祛风通络。[方药]补阳还五汤合牵正散。方中重用黄芪益气，气行则血行；归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙、全蝎、僵蚕、白附子祛风通络，可加蜈蚣。【其他治疗】一、外治1．脓耳处理：清洁耳道，保持脓液引流通畅，加强局部治疗，方法参照脓耳。2．面部敷药：取鲜鳝鱼血（或加少许麝香）涂于患侧面部。每日4～6次，每次保留30分钟后洗去。二、针灸治疗、理疗1．体针法：取听宫、听会、翳风、风池、下关、四白、太阳、迎香、地仓、颊车、承浆、合谷、足三里，每次选用2～3穴，交替使用，每日1次，平补平泻；或用电针。2．电磁疗法：选用上述穴位，每日1次。3．梅花针：叩击患处，每日1次。4．水针法：取颊车、地仓、下关、曲池、翳风、外关等穴，每次1～2穴，进针至有酸麻感后，注入药液1～2mL，隔日1次。药物可用维生素B1、B12注射剂，中药益气、活血制剂如当归、丹参、毛冬青、红花、补中益气汤等单味或复方制剂。5．穴位贴敷：取下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等局部穴位，每次2穴，交替使用。方法：将蓖麻子仁杵饼，厚约0.3cm，贴于穴位，用纱布、胶布固定，每日1次。或用马钱子粉1～2分撒于膏药上贴敷亦可，2～3天1次。【预防护理】1．因眼睑不能闭合，眼球容易干燥或被灰、砂、异物所伤，故宜戴防护眼镜；或以纱布短期覆盖患眼，进行防护；或将患侧外眼角捏皱，用胶布贴住以保持眼险闭合。2．因食物残渣易于滞留齿颊间，故食后应漱口，保持口腔清洁卫生，以免食物停蓄蕴毒。3．每日自行按摩揉擦患处2～3次，每次15分钟，以促进气血流通，避免面瘫日久，肌肉萎缩。4．预防和及早治愈脓耳，是预防本病的关键。【参考文献资料】西医认为，急性化脓性中耳炎早期发生面瘫者，多因血管舒缩神经受到刺激，使供应面神经的血管发生痉挛、缺血缺氧，或因毒素作用发生面神经水肿所致。急性化脓性中耳炎的晚期发生者，多为面神经周围发生骨炎所致。慢性化脓性中耳炎引起者，多因胆脂瘤破坏面神经骨管，神经受到压迫，或面神经因骨炎或肉芽组织的影响而致麻痹，病程日久面神经可被侵蚀中断。耳部手术误伤面神经或处理不当亦可导致。本病在急性化脓性中耳炎恢复期出现者，多有耳骨坏死，伤损面神经，应行乳突手术，清除坏死骨质。术后２个月内无好转者，应行面神经减压术。慢性化脓性中耳炎所致或耳部手术后立即出现者，应行面神经探查术，根据术中情况，进一步行面神经减压术或面神经吻合术、移植术。手术后数日发生者，应先撤换术腔敷料，