第一章设备损坏事故

第一章设备损坏事故损坏车床事故一、事故经过1984.4.14日，车工彭世英操作编号为0614的车床加工电气滚动压轮，牙轮规格φ70x180mm，使用26x26车刀车圆弧。一次性进给，损坏φ200三爪卡盘。二、事故原因三、防范措施加强安全教育，提高技术素质，遵守操作规程，精心操作。损坏排水暴雨调节池水泵一、事故经过84.5.5，黄光前、邱亿文、李长清等人在排水安装暴雨调节池水泵，找水平时，在紧固地脚螺栓时用力过猛，将泵座底板把裂，伤口长270mm，宽50mm。二、事故原因安全意识差，扳手套管过长，用力过猛，违章操作，造成设备损坏。三、防范措施加强安全教育，树立安全第一的思想，工作中严格执行操作规程，把好质量关。2＃催化P309大盖损坏事故一、事故经过84.11.8日，孙鹏检修P309，拆卸时将大盖打崩100mm长一块，造成大盖报废。二、事故原因检修人员安全意识不强，工作中不文明，野蛮施工。三、防范措施加强对检修人员的安全教育，提高技术素质，做到文明施工，科学检修。2＃常压P108轴承箱顶裂事故一、事故经过89.11.4日，刘孟良小组检修2＃常压P108，轴承箱未清洗干净，造成轴承烧毁，在组装过程中，不细心，没有认真检查，将轴承箱顶裂。二、事故原因检修不文明，工作不细心，野蛮施工三、防范措施教育员工做到文明检修，加强工作责任心。设备中落物事故一、事故经过90.08.26日，1＃催化2＃气压机因上量不好停机解体检查，停机前压缩机到2000转时开始振动，转速升高振动越大，26日上午揭盖后发现压缩机转子第四级叶轮中有个φ16mm吊环，系上次检修时掉入。二、事故原因大检修时用的吊环掉入设备中无人知晓，扣大盖时检查验收不仔细，无人发现。三、防范措施严格做到文明检修，落实机组检修的各项安全规定，做到物卡对口，下班前清点，丢失后能及时发现，防止设备内掉落异物。1＃催化3＃气压机检修后烧瓦事故一、事故经过92.1大检修，陈向齐小组检修3＃气压机，小组成员为刘江南、宋庆强、季湘、李亚香。气压机检修完工试车，气轮复水泵调速器开不起来，气压机二段后瓦烧毁。二、事故原因气轮复水泵调速器失灵，因检修气轮机油箱扣盖时，一块破布遗漏在里面，试车时涡轮将布绞碎，堵塞了油路，引起调速器失灵开不起来。造成二段后瓦烧毁。因组装管线时没有认真检查，油管中有一块坡布未能及时发现，试车时造成二段后瓦无油润滑而烧毁后瓦。三、事故责任及防范措施检修人员工作责任心差，未能严格遵守检修规程，未认真进行检查验收。吸取此类事故经验教训。加强对员工的教育，加强工作责任心，提高检修质量，防止类试事故的再次发生。焦化气压机J701掉入盖帽事故一、事故经过2006年3月13日，二班焦化作业小组在检修气压机J701时，周和平在用手拆卸汽轮机导叶环上盖的紧固螺母时，由于松卸过快，手没抓住，造成一个M20的螺帽掉入汽轮机排气管内。二、原因分析1、周和平干活过程中边干活边给员工讲解，精力分散。2、对大型机组内可能掉入异物重视不够，管理不到位。3、心态浮躁，过于着急，干活时不够冷静。三、防范措施1、上机组检修，严禁带任何东西靠近已解体的机组。2、机组揭盖后，在机体上作业的人员严禁带手套。3、机组检修一定要强调安全、质量、进度的先后原则。焦化P108设备事故一、事故经过2006年3月29日，二班李中山、郑阳作业小组在车工厂房对焦化P108进行检修。下午，黄书华、周晖、李晋等人对P108进行组装，当时，由于轴套键卡住轴套，被迫把泵大盖掉高处处理轴套键，在处理轴套过程中，泵大盖在距离地面1.8米高处发生倾覆，从高处落下，砸断泵轴承箱支架，事故发生时，周晖在泵大盖的侧下方处理轴套，泵大盖下落过程中，李晋与黄书华同时向周晖对面一侧推了一下泵大盖，P108轴承箱支架断裂约200mm一块，幸好未造成人员伤害。二、事故原因1、安全意识不强，工作经验不足，在吊装物下方干活。2、吊装点选取不当，钢丝绳挂在泵大盖两侧的顶丝上，造成大盖倾覆。3、配合不当，大盖掉起高度过高，未采取有效的防范措施三、防范措施1、吊装重物时，被掉物下方禁止站人。2、加强其中吊装安全知识教育，选取合适的掉点和掉挂方式，3、吊装作业，应设专人监护。

第二章：人身伤害事故孙国斌轻伤事故一、事故经过85.1.5日下午5：40，孙国斌在焦化P102找同心度，因设备未停电，操作工误按电钮，电机突然转动，把正在找正的孙国斌由P102北面甩到南面，衣服撕裂，人伤四处，住院15天，休息2个月二、事故原因违章作业，安全措施不落实，设备未停电即进行作业，操作工盲目启动，造成事故。三、原因分析安全制度不落实，没开工作票没停电，操作工误操作。四、防范措施接受事故教训，认真落实安全制度，机动设备检修必须有合格的作业票及停电票刘庆卫轻伤事故一、事故经过86.1.12日上午10点，刘庆卫在重整J504组装时，站在水泥基础上的北面使用1米长的套管紧气阀螺帽，在用力时失足踏空，鼻子碰在滑道的有机玻璃上，造成右鼻翼软组织及软骨裂伤，住院8天。二、事故原因1、思想上不重视安全，工作经验不足。2、违章作业，违反检修规程3、该同志是新进厂学生，缺乏安全知识，安全意识不强，技术经验不足。三、防范措施1、加强作业前的安全讲话，明确安全注意事项。2、加强新工的安全知识教育及技术培训。3、设备检修时严格遵守操作规程。周本学烫伤事故一、事故经过90.6.7日下午5点，周本学在检修1＃催化P219，检修完毕试压发现后密封有点漏，用蒸汽吹扫泄漏出的油时，由于蒸汽开的过大，胶管未绑牢，在胶管要脱落时，周去关阀，此时胶管脱落，蒸汽呲在周的胸部和脚上，烫伤周的胸部和双脚踝，住院9天，休息一个月。二、事故原因1、蒸汽开的过大，未检查胶管是否绑牢，胶管脱落造成烫伤。2、检修人员安全意识不强，缺乏自我保护，关蒸汽阀时没有从旁边过去，胶管脱落时没有及时避开。周本学烫伤事故三、防范措施吸取经验教训，使用蒸汽时开阀前要先检查胶管是否绑匝牢靠，阀门应慢慢的开大，人不要站在正面，防止蒸汽直接呲到身上，作业人员应加强自我保护。李环宇轻伤事故一、事故经过90.11.15日下午5：10分，李环宇骑龙朝晖新修好的无刹车单车，从班房不到20米的斜坡往下放，由于斜坡坡度大，距离短，单车无刹车，李环宇直接摔到坎下沟中，左手桡骨骨折，侧位远折端向背侧移位，在家修养。二、事故原因骑无刹车单车放坡，安全意识不强，胆大无知，造成不该发生的事故。三、防范措施1、员工应定期检查自己的单车，做到完好。2、加强对员工的安全教育，接受此类事故教训，防止类似事故的再次发生。肖武轻伤事故一、事故经过90.12.5日下午4时，刘双文、肖武检修1＃催化再生滑阀，在组装风动马达芯组时，两人配合不当，芯组往壳中装时，肖武手抓在芯子的凹槽往壳中放，芯子下滑，肖武的手来不及抽出，将左手无名指切掉10mm一块，到医院缝合，住院治疗。二、事故原因1、两人都没有干过滑阀，没有经验。2、安全意识不强，缺乏自我保护意识，相互间配合不好三、防范措施加强员工的安全教育，提高安全意识，加强技术培训，提高技术素质付育才轻伤事故一、事故经过90.12.26日下午4：30分，付育才检修重整机204，卸飞轮时用大锤敲击飞轮，飞轮快起来时，付用手去扳动飞轮，叫姚勇停止敲打，姚没听清，又一锤打下去，正好打在左手中指指尖，到医院缝针处理，3天后再到医院检查，左手中指末节坏死，动手术处理，住院治疗。二、事故原因1、工作安排不当，姚勇是实习学生，没有打大锤经验，二人配合不当。2、付做工作安排时存在失误，两人安全意识不强，造成事故。三、防范措施1、班长应做好班前讲话，对当天的危险作业应进行风险评估，讲明防范措施。2、对危险性的作业，应合理安排作业人员。3、加强新工的安全教育及技术培训。向湘典中毒事故一、事故经过91.4.12日19：15分，向湘典抢修1#催化225泵，20时，开始组装机泵，在装密封时，因泵的阀门没有关严，泵内液态烃挥发出的气体含有硫化氢，向湘典闻到硫化氢的气味后觉得不舒服，立即离开现场，走出10米后即昏倒在地。张伟发现后立即抢救，并叫呆在现场的另外两人离开。向送往医院抢救，住院观察。二、事故原因1、泵的入口阀门关闭不严，液态烃挥发过程中含有硫化氢气体，由于是晚上作业，灯光昏暗，阀门漏气看不清。2、作业人员安全意识不强，作业前未检查阀门是否关严。三、防范措施1、含危险性介质机泵检修，作业前出入口阀门必须完全关闭。2、晚上作业，照明必须良好。欧阳艳人身事故一、事故经过91.7.24日上午8：30分，欧阳艳开磨床修砂轮，启动磨床后用金刚石修平大砂轮，因金刚石离磨床的工作轮没有调整好间隙，被旋转惯性挤烈，划破右手食指，到医院缝合，休息10天。二、事故原因1、责任心不强，启动磨床修砂轮时，没有认真检查调整好两轮之间的间隙。2、操作者安全意识不强，工作中没有认真执行操作规程。三、防范措施机床操作人员要严格执行操作规程，接受此类事故教训，提高安全意识，加强工作责任心。于东贵人身事故一、事故经过91.12.13日上午10：30分，于东贵检修重整1#空冷风机，皮带轮卸下来后放在下面一边搁在钢架上，一边搁在铁丝网上，由于铁丝网是软的有弹性，在用力卸螺丝时，皮带轮滑动，于右手中指挂在钢架上，中指指甲挂掉，中指末节斜形骨折，休息2月。事故原因1、安全意识差，工作中粗心大意，拆卸下来的零配件未放到安全位置。2、于工作经验不足，造成事故。三、防范措施1、加强对员工的安全教育。2、员工在工作中应仔细操作，充分落实安全措施，提高安全意识。李凯华人身事故一、事故经过92.2.25日上午10时，李凯华检修2#催化306/A泵，拆卸大盖时，用顶丝将大盖顶出8mm，因有一旁通阀没关严泄露，空气进入泵中，介质迅速汽化膨胀，压力升高，将大盖冲出，李凯华左手被电机与泵的对论挤伤30x40mm皮肉，到医院植皮住院。二、事故原因1、旁通阀没有关严，介质泄露进入泵腔中，遇到空气迅速汽化膨胀，将大盖冲出而造成事故。三、防范措施1、检修轻质油泵，泵内应吹扫干净，泵出入口阀门应完全关闭，不泄漏。2、拆卸大盖时应对称留2颗螺丝，将大盖慢慢往外顶，以防大盖冲出。3、加强员工的安全培训。4、机泵检修，严格落实操作规程。程飞挤伤事故一、事故经过93.12月大检修，程飞检修1#催化待生滑阀，在吊装过程中。吊装的钢丝绳从挂钩中滑出，物件落下，挤伤程飞的手。二、事故原因检修人员安全意识差，对吊装作业的危险性认识不够，没有认真检查掉具、吊索的完好性，没有认真落实安全措施。三、防范措施检修中，工作忙，人容易疲劳，而忽视了安全，作业时应充分落实安全措施，特别是吊装作业，应认真谨慎操作。李斌轻伤事故一、事故经过97.1.30日下午3：30分，刘辉小组检修1#催化2#气压机，在测量气封间隙时，李斌左手放在叶轮与隔板之间，无意中右手将转子盘动，转子转动20度左右，将李斌食指挤在叶轮和隔板之间，左手食指挤伤，到医院检查，食指第二节与第三节关节处斜形骨折，缝针治疗，回家修养。二、事故原因安全意识差，自己左手放在本不应该放的地方，右手又无意间将转子盘动，发生不应该发生的事故。三、防范措施1、在作业过程中，危险因素是随时存在的，应有良好的作业习惯和安全意识。2、操作过程中应仔细认真，严格落实安全措施。3、在盘车时应互相照应，以免再次发生类似事故。加氢新压缩机A级活塞伤人事故一、事故经过2002年11月17日上午，刘国卿等4人与外国专家一起在检查完加氢新压缩机A级活塞与气缸周向间隙后，大约10：30分，准备盘车检查活塞杆的跳动，架好磁力表架与百分表后，刘国卿按要求检查A机周围，确认增压端只有外国专家在一、二级中间看百分表的读数循环端只有钳工徐朝辉、李忠山、黄书华在装汽缸盖螺丝，并无其他闲杂人员，按专家要求，刘国卿站在靠增压端电机边向易兵权启动盘车电机指令，检查活塞杆的跳动。此时，侯杰、徐波、钟凌航从B机组压缩机端向两台机组中间走来，侯杰独自一直走向A机一级汽缸端，在未向任何人做出任何表示的情况下，将左手从汽缸端伸向排气阀孔，由于此时盘车电机已经启动，并带动活塞做往复运动，将侯杰左手挤压受伤。二、事故原因事故当事人安全意识差，违反操作规程，在未通知其他人的情况下擅自做主将手伸入汽缸内造成事故。三、防范措施1、机组检修，应悬挂醒目的标识，并用串旗将机组与其他设备隔开，严禁闲杂人员进入。2、大型机组在盘车时，应互相提醒，并设专人监护。刘辉人身事故一、事故经过2005年5月13日下午，刘辉小组进行焦化引风机303检修组装工作，风机的闸阀不灵活而进行处理，刘辉手握铜棒，余灵兵打大锤，不慎打偏，将刘辉右手食指指尖第一节挤伤。食指第一节肉挤翻，做手术缝合后拍片显示食指指尖处骨折。二、事故原因1、工作场所狭窄，甲子上的竹跳板晃动，障碍物多。两人之间的配合失误。2、大检修工作任务重，劳动强度大，人员比较疲劳，疲劳状态下最容易发生操作失误，引发人身安全事故。三、防范措施1、员工应有良好的安全意识，在诸如打大锤、吊装等危险性的操作中，应严格落实安全措施，严格做到“三不伤害”2、加强员工的安全知识及技术培训，提高工作技能和安全意识。熊国平人身事故一、事故经过2005年2月21日上午10：30分，综合班李苇带力工熊国平等人在长盛公司进行安全阀拆卸作业，在拆卸D303顶部出口管线编号PSV312的安全阀时，当法兰螺丝松完，突然有大量气体喷出，力工熊国平当即被熏倒，及时将其移至通风处，过了一会，人慢慢苏醒。二、事故原因长盛公司放火炬阀门未关严，导致重油烟气返过来，造成作业人员熏倒。三、防范措施1、拆卸安全阀时，应关闭入口阀门。2、作业人员应站在上风口，松法兰螺丝时应慢慢的松，同时仔细观察法兰之间是否有气体漏出。3、加强员工的安全知识培训。江耀根人身事故一、事故经过2004年1月13日17时，一班江耀根和赵文忠处理甲醇装置J203A故障，在组装过程中，江耀根站在约1.2米高的压缩机滑道看窗上安装气阀，感觉全身乏力，在准备返回地面时，失去活动能力，趴在机体一段缸盖处，一起作业的赵文忠发现后，叫了江耀根几声没有反应，于是赶紧上去将将扶起，此时将已无法控制身体重心，赵文忠急忙喊来甲醇装置操作工帮忙，把将扶下来，并及时拨打120急救，在吸氧几分钟后，身体方有了反应，之后可以说话，后经医院观察治疗，输液一晚后，身体恢复正常。二、事故原因1、J203的工作介质为CO、CO2、H2、CH4等，发生本次事故是由于阀门微漏，开始作业时，机体全部拆开，泄露气体慢慢扩散，在组长时，由于机体大部分已装好，泄露气体集中在瓦鲁口，将不慎吸入CO引起中毒。2、CO为无色、无味窒息性毒气，人可在不知不觉中吸入。三、防范措施1、危险新介质机泵、机组检修前。应进行氮气置换。2、确保出入口阀门无泄露。3、严格落实机泵、机组检修的操作规程。4、加强员工安全教育，提高安全意识。脱硫氨压机房氨气熏人事故一、事故经过2005年7月6日下午，在脱硫装置由长岭分公司生产处、机动处主持有通达公司、机电公司、脱硫装置等单位有关人员参加的会议，会议针对脱硫装置工艺系统中带液严重、氨压机M501/1、2负荷运行跳闸、氨压机M501/3跑油、氨压机M501/4出口介质温度高且机内异常声音等多方面原因，决定7月7日停工，钳工对4台氨压机M501/1、2、3、4进行检修，通达公司清理系统过滤器。同时要求7月8日上午8点达到投用条件。会后，在落实各项安全措施后，钳工车间组织施工作业人云于6日下午开始对氨压机M501/4进行检修，晚上开始对M501/3进行检修。7月7日上午，在各项安全措施落实，达到检修条件后，钳工一班继续进行作业。当时共有三个作业小组在氨压机房内作业。其中，沈平小组检修位于南门口处的2#氨压机，赵文忠小组检修检修位于机房内正中央的1#氨压机，柳志国小组则检修位于北端东门口的3#氨压机。到了下午14：00左右，现场条件未发生变化，三个小组的人员继续作业。大约在14：30分左右，从2#氨压机出口管线第一道阀门和第二道阀门之间，突然喷出大量氨气，部分氨气直接喷在正在作业的沈平的眼睛和背部，同时，部分氨气喷到正在检修的赵文忠和车间领导朱文军的眼睛和其他部位，当时三人均有不同程度的受伤，被及时赶到的急救车送往长岭医院救治。脱硫氨压机房氨气熏人事故二、事故伤亡情况本次事故造成我单位3人受伤。伤者情况如下：沈平：背部冻伤，呈大小水泡状，面积约700cm2，双眼均受不同程度的灼伤，眼球带血丝，眼部红肿，右眼想对较为严重，住院治疗。赵文忠：喉部轻度烧伤，痰中带有血丝，双眼均有轻度灼伤，住院治疗。朱文军：双眼均有轻度灼伤，住院治疗。脱硫氨压机房氨气熏人事故三、事故原因1、由于出口管线上第二道阀门内漏，第一道阀门却已关严，而此时，连接两道阀门之间的法兰短接螺丝已经松动，随着压力的逐渐升高，达到一定压力后，氨气即从法兰面之间喷出。2、多工种交叉作业，当时在房内作业的除了钳工外，还有通达公司的作业人员，未能及时沟通施工信息。脱硫氨压机房氨气熏人事故四、事故教训及防范措施1、通过此次事故，我们要举一反三，在设备检修过程中，施工人员应加强对施工作业条件的检查监督。2、与外单位混合施工时应及时加强信息沟通。3、加强对施工作业人员正确佩戴劳动保护用品的检查监督。4、危险性介质设备检修，仔细检查确认阀门是否内漏。5、改善机房通风系统，现场作业人员佩戴防护眼镜。6、加设氨压机氮气置换系统，更大限度的保障作业人员的人身安全。密封胎具伤手事故一、事故经过2006年3月11日下午，综合班万海英和梁燕玲在密封组大油压机工作间压制加氢的柔性石墨垫。梁燕玲负责将石墨带绕到胎具上，万海英负责把压好的石棉垫敲出。胎具尺寸为：φ48*φ33和φ44*φ28.下午16时左右，万海英在敲出压好的石墨垫时，不慎将自己左手无名指指尖砸伤。破皮长度约6mm，经医生检查和照片检查未发现骨折。二、事故原因1、万海英安全意识不强，没有意识到作业的危险性。2、万注意力不集中，操作不熟练。3、用户催得紧，连续操作，万工作经验不足，心情急躁。4、班组对员工的HSE教育不够。重整C1901/A事故一、事故经过2006年3月11日，二班周斌、徐朝晖作业小组在重整装置对往复式活塞压缩机C1901/A进行计划检修。下午力工张常良和周斌用大锤和专用扳手，对北端汽缸处的连杆螺栓进行拆卸，当时，张常良站在曲轴箱上大大锤，周斌用φ16mm软绳在曲轴箱南端扶扳手，18：05分，张常良轮大锤打空，周斌躲闪不及，北锤头击中嘴唇正上部。周斌上牙当即被打掉一半，另一牙齿有裂纹，右面部肿大，经医生检查和照片检查无骨折、骨烈。二、事故原因1、将近傍晚，光线不强，力工张常良防护眼镜状况也不好，视线受限。2、力工张常良未受过专门的训练。三、防范措施1、班长、作业负责人不得安排未受过训练的人员打大锤。2、打大锤时严禁带手套。3、打大锤时要检查工具是否完好，同时去除工具上的油脂。4、加强员工的基本技能训练。加氢炉302/1事故一、事故经过2006年3月22日，一班黄亮作业小组在加氢装置对炉塔上302/1风机进行计划内检修。上午，由于轴承过紧，准备动气焊割除轴承，但由于气焊把线不够长，需要把氧气瓶、乙炔瓶三楼平台上。黄亮将氧气瓶从1楼扛至3楼。11时左右，黄亮与新工张文龙在将氧气瓶放下过程中，氧气瓶的瓶头进排气端将黄亮右手中指挤伤。右手中指指尖处破皮流血，被缝5针。经过医院拍片检查，右中指末端骨裂无移位，末端有针尖样的金属异物及小砂粒样的异物，做抗感染治疗。二、事故原因1、把线不够长，正常情况下应该是用接管接长，黄亮处事急躁，直接将气瓶往楼上扛，增加了危险因素。2、与新工张文龙之间配合不当。刘朝阳挤伤手事故一、事故经过2006年3月29日14时，二班周斌小组按照车间安排，派刘朝阳和新工葛福应2人用叉车从机械厂拉回修复后的C1941/AB共4台冷油器到重整车间。大约16时到达机组检修现场，刘朝阳和葛福应随后开始搬运叉车斗内冷油器各部件，由于冷油器芯子和筒体（φ400*1400）尺寸较大，且冷油器芯子装在筒体内，托动十分费力，刘朝阳试图将冷油器和芯子一起竖起来，于是刘朝阳就将右手冷油器筒内去扶芯子，在冷油器慢慢竖起的瞬间，冷油器芯子往筒体内滑落，将刘朝阳右手中指末节顶端约五分之一处挤伤。刘朝阳的右手食指、中指、无名指的指甲处出现充血现象，经医生检查和拍片检查，右手中指末节顶端见负影，无分离，其余未见异常。二、事故原因1、刘朝阳对冷油器芯子与筒体的结构观察不仔细，没有看清芯子和筒体之间没有固定的迹象。未能做出冷油器在竖起后芯子与筒体间会滑动的准确判断。2、作业同伴葛福应作为新工，缺乏安全监护经验。3、刘朝阳安全意识不强，对可能潜在的危害因素识别不够，没有做出正确的判断。重整P1942/A碱液伤人事故一、事故经过2006年6月21日上午8时30分，二班张远东带领3名新工对碱液泵P1942/A进行检修，分析设备故障是因为泵体内液体中含有气体成分而导致不上量。P1942/A在安装时没有加排空阀，张为了能让泵内的气体排出，便将泵出口处的压力表手阀关闭，再将压力表拆了下来。张同时佩戴好了安全眼镜，把压力表手阀打开后又将泵重新启动，此时泵内碱液喷出，张远东来不急躲避，碱液从3米高的空中落在张远东的身上。于是在现场找来水管用水冲洗身上的碱液。此时张远东脸部、前胸和后背上部、两肩膀被碱液附着的皮肤出现红肿现场，及时送往医院进行救治。二、事故原因1、作业前未经过认真的JHA分析，对酸、碱介质机泵检修时存在的危害未引起足够的认识，安全意识淡薄。2、P1942/A无防空阀是事故发生的主要原因，但是，在处理泵内介质的排空时缺乏足够的经验，特别是危险介质需要排空时，不能随意对着天上拍空。3、对这种操作存在侥幸心理，盲目蛮干，而未采取足够措施来控制碱液的排放。三防范措施1、联系生产装置将未加防空的酸、碱介质机泵在出口管线上增设防空阀。2、在危险性介质机泵检修时，思想上应引起足够的重视，做好JHA分析，严格落实安全措施。12.9事故一、事故经过：2006年12月9日星期六下午18:00左右，钳工车间一班刘亚勇、张文龙两位同志在接到班长余志红同志的工作安排，对加氢装置立式高速泵P104/1进行解体检修。在检修前班长余志红让刘亚勇作为作业负责人，又让刘亚勇去请高凯同志作为作业监护人并协同检修。因为高凯正在进行另一项检修项目不能离开，所以刘亚勇同志就让张文龙协助自己检修P104/1。泵P104/1属于立式泵，解体检修时必须先将电机从电机支撑座上吊离，再将电机支撑座从泵体上吊离（支撑座为圆桶形支撑电机垂直装备在泵体上，支撑座重量约为40Kg）。在用手拉葫芦和钢丝绳起吊支撑座时，采用单根钢丝绳对穿支撑座圆周面上对称布置的两个方形孔，（尺寸为：宽×高＝100mm×180mm）进行起吊。当支撑座脱离泵体止口后，刘亚勇让张文龙抓住已经吊起的支撑座向外拽，想用手动葫芦将支撑座放到地面上。当张文龙将双手伸入支撑座底部向外拽的过程中，支撑座在钢丝绳上发生偏转支撑座底部下落到泵体上，张文龙来不及将手从支撑座底部抽回躲避造成右手虎口处被下落的支撑座与泵体夹伤，伤口长约2cm，张文龙到长炼职工医院对伤口进行缝合包扎。（缝合三针）12.9事故二、事故原因分析：1、刘亚勇、张文龙两位同志不具备吊装作业资格，班长余志红分工安排考虑不周全，检修作业现场监督不到位。2、班长在安排工作时安全交底不细，作业危害分析（JHA）分析单内容不全面，没有吊装作业危害分析内容。3、作业人员在吊装作业时，没有遵循钢丝绳受力方向应作用在被吊物件重心上或与重心成一条垂直线的原则，并且被吊物件没有吊挂牢靠，被吊物件可在钢丝绳上滑移，导致被吊物失去平衡发生偏转。4、作业人员在放置悬挂物就位时，没有按操作规程使用拉绳或撑竿、钩子辅助工具进行就位，而是用手直接拽悬挂物导致在被吊物件发生偏转时造成作业人员手部受伤。5、车间在HSE教育培训及HSE监督不到位；12.9事故三、事故教训和防范措施：1、在从事危险作业前应考虑适当人选担当作业负责人。严禁无证人员进行危险作业操作。2、在吊装作业时应严格遵守起重作业规程。严禁违章操作。3、班长在安排工作的同时，应对工作中存在的危险对作业人员进行详细交底。12.16事故一、事故经过2006年12月16日上午11：30左右，钳工车间郑扬同志在重整装置压缩机C1901安装现场，组装压缩机十字头销（十字头销呈圆柱形，规格为φ180mm×400mm，重量约80Kg）。在采用钢丝绳与吊环（吊环的规格为M20的螺纹与十字头销端面中心M20螺纹孔连接），由于在场青工实际工作经验不足，吊环螺纹与十字头销连接受力部分螺纹只有3扣，当用手动葫芦将十字头销起吊到距压缩机基础表面约0.5米处时，吊环与十字头销连接处螺纹突然发生脱离，十字头销落在压缩机基础表面上。由于钢丝绳有一定的弹性，将穿在钢丝绳上重约0.5Kg的吊环向上弹起打到正在清洁机体内十字头郑扬的左手。当时郑扬左手扶在压缩机十字头看窗上边缘处，吊环将郑扬左手中指中间关节与手掌之间干骨敲击骨折。随即拨打“120”急救中心，将郑扬送长炼医院进行救治。12.16事故二、事故原因分析：1、项目负责人周和平对施工作业现场监督不到位，作业负责人李环宇在起吊前对被吊物和起吊设备检查不仔细。2、项目负责人周和平对当天危险作业工作安全交底不细致。3、作业人员在吊装作业时工作经验不足，没有将吊环螺纹旋到底，导致十字头销在吊起后脱落。12.16事故三、事故教训和防范措施：1、在吊装作业时应严格遵守起重作业规程。严禁违章操作。2、项目负责人在安排工作的同时，应对工作中存在的危险对作业人员进行详细交底。3、加强钳工员工对起重作业的安全防范意识和技能。4、起重作业时，作业负责人应对起重机具、吊索、吊具进行检查，确保安全。2.13事故一、事故经过2007年2月13日上午10：10左右，机修分公司一班戴江作业小组在甲醇装置压缩机J202/B现场处理西端密封泄露，易娜在拆卸压缩机西端气缸压盖螺母时，由于害怕同事罗世宏挥动的大锤伤到自己，过早的抽出扶稳呆扳手的右手，此时，罗世宏未能及时收手，导致大锤敲击扳手尾部后，扳手从螺母中滑脱出来，将易娜右手大拇指挤压在相邻的螺母上。易娜右手大拇指被压出淤血，当即肿大。在操作室休息几分钟后，在同事的劝说下，独自骑自行车回一班班房休息,后在同事的扶助下，送长炼医院进行检查，清洗干净，经X光照片检测，右手大拇指表皮未破，无外流血，手指肿大，指甲盖下淤血。为避免大拇指被外物碰伤，医生作了简单包扎，建议回家修养。2.13事故二、事故原因分析：1、作业人员易娜长时间未在作业现场作业，手脚生疏。2，作业人员罗世宏现场经验不足，与同事配合不当，补救措施反映慢。3、班长刘辉当天安排工作时，安全交底不细致2.13事故三、事故教训和防范措施：1、项目负责人在安排工作的同时，应对工作中存在的危险对作业人员进行详细交底。2、加强机修分公司员工在现场作业的相互配合防范意识和打大锤技能培训。3、组织机修分公司员工到事故现场召开事故分析会。6.22闪爆事故一、事故经过2007年6月22日下午，2＃联合催化装置硫磺区液下泵（介质为含油污水）在重新进行安装后，整个泵体基础抬高了400mm，出口管线需重新进行动火改造。14：10分，机修4班黄岭（作业负责人）找到装置安全员联系办理动火作业许可证，装置安全员填写了火票，明确了用火监护人，装置主管领导也在火票上签字同意。6.22闪爆事故由于当时气焊工具未拉到现场，火票就暂时存放在在装置操作室。15：15分，气焊工具拉到现场后，黄岭到操作室通知当班班长作业人员已做好准备，可以开始动火作业，并索取火票。当时，用火监护人在外面干活，装置当班班长用对讲机通知他赶往用火现场。在征得班长同意后，黄岭未仔细检查火票，就私自撕下属于自己的火票（火票一式4联）到现场去了，到了现场，黄岭将火票交给焊工赵利。6.22闪爆事故15：30分，装置监护人到达动火现场，在征得监护人同意后，即开始进行动火作业。动火开始约15秒后，发生了闪爆事故：共三声闪爆，动火点5米外与污水池相通的三块地沟盖板（约700x400x100mm）被掀开。其中，一块盖板落地后砸碎，一块盖板将离地面6米多高的一根φ32的蒸汽管线砸弯后落到地面，另一块盖板微微上翘后恢复原样。现场未发生人员伤害。6.22闪爆事故6.22闪爆事故6.22闪爆事故6.22闪爆事故二、事故调查事故发生后，公司经理、生产副经理、HSE监督员赶到事故现场进行事故调查，通过勘察事故现场，找当事人员进行询问，详细了解动火前后的全部经过及动火的详细过程，取得如下结果：1、当时在场的用火监护人与火票上写的不是同一个人，而且监护人身上没有本属于他的那一张监护人火票，现场也未配有灭火器、防火毡等防火器具、设施。6.22闪爆事故2、事故发生后，装置安全管理人员随即从焊工赵利那拿走了火票，我们未看到火票。3、现场检查发现，管线动火部位与系统未进行有效的隔离（有一块盲板未加），动火管线未经过吹扫，动火点附近（约0.5米）的下水井盖板未覆盖防火毡（下水井内满是油气与空气的混合物）4、事故发生时，装置安全员未在现场，机修四班施工员、分公司HSE监督员也未在事故现场，管理上处于失控状态。6.22闪爆事故三、事故原因分析1、机修4班班长雄健、综合班班长吴湘勇在工作分配时，对动火作业中存在的风险及危害因素分析交底不详细；2、作业负责人卢龙军安排工作时，未对安全工作交底，动火前，作业人员黄岭不清楚动火作业程序，不应该自己私自撕下火票，未检查安全措施的落实情况，未能履行自己应尽的职责。3、焊工赵利未仔细查看火票，未逐一落实火票中填写的各项防范措施的落实情况。6.22闪爆事故4、作业人员没有坚持“三不动火“原则：没有合格的火票和没有落实安全防范措施即进行动火。5、作业人员对危险性作业存在侥幸心里，认为只要监护人在场，就会安全，自我保护意识不强。6.22闪爆事故综上所述，动火时，火星掉入下水井引起闪爆是此次事故发生的主要原因，然而，经过深入的分析，我们认为，作业人员的安全意识不强，现场管理失控是发生此次事故的根本原因，甲方的责任我们暂且不谈，这里只分析我们的原因6.22闪爆事故1、安全意识的淡薄：动火前，动火部位未与系统有效隔离，下水井未封堵，而作业人员却没有向装置提出我们应有的建议，也没有拒绝动火。对危害因素视而不见，反映出某些作业人员安全意识的淡薄。2、有章不循，违章作业：此次动火，机修4班和综合班未向上级汇报，未严格执行机修分公司《关于施工、生产信息管理规定》，动火前，生产副经理、班组施工员、分公司HSE监督员并不知情，现场作业负责人、焊工未能发现事故隐患、未向装置提出隐患整改要求，违章动火，由于这5道关把关不严，加上装置某些相关人员未尽到应有的职责，发生这起事故，偶然之中也存在着必然。从根本上可以追究为我们管理上的失误、HSE教育培训不够。也使我们清醒的认识到，让员工从“要我安全到我要安全”还有大量的工作要做。6.22闪爆事故四、事故性质此次事故为上报机修分公司责任性生产事故。虽然这次事故未发生人员伤亡、装置停工，但后果是相当可怕、影响非常恶劣、教训异常深刻。6.22闪爆事故五、事故预防1、事故发上后，我们组织事故当事人和分公司所有焊工召开了现场分析会，详细分析了事故原因。并将事故报告下发给分公司各班组，组织班组成员进行学习、讨论；下一步，计划组织所有施工管理人员、班组长，针对《动火作业》《受限空间作业》《高处作业》等危险性作业再次进行培训学习，严防类试事故的再次发生。2、召集分公司各班组长、施工管理人员重新学习了机修分公司《关于施工、生产信息管理规定》，加强现场控制及信息沟通。6.22闪爆事故3、再次向施工负责人、班组长重申了“管生产必须管安全的原则”，努力做到人人参与HSE管理。4、针对分公司综合班需经常配合各维护班组进行电、气焊动火，酝酿新的管理规定，杜绝管理上的“真空”，弥补管理上的漏洞。5、组织机修4班全体人员进行一次“安全上岗考试”不达标者不予上岗。7.25事故一、事故经过2007年7月25日上午，机修一班孙希子作业小组在3＃联合硫酸装置处理一台仪表气缸阀活塞故障（设备编号为：MICIII，该阀的开度一直就不正常，只有25﹪~75﹪，自控分公司仪表工经过几次维修后，认为是机械部分故障，24日下午，自控分公司技术员潘华平通知了钳工一班。钳工作业人员分析可能是活塞环漏气，准备第二天拆出活塞进行检查）到达作业现场后，作业负责人孙希子填写好作业许可证和JHA分析单，做好了作业准备。由于该阀位于一卧式罐上（离地高度约2.5米，紧挨着2层工作平台），孙希子就带上另一名作业人员李学军从二层工作平台爬到卧罐上，平台上另留了一名作业人员进行监护，两人系好安全带后即开始进行作业。孙希子首先关闭了阀门外的进气球阀，此时，阀门开始向外排气卸压，阀门自行关闭。当压力表显示压力回零时，孙希子将阀门手柄的操作由自动打到手动状态，然后开始拆卸端盖的螺栓，拿出一端的端盖和弹簧后，孙希子就扭动阀门手轮，将活塞往外盘，李学军站在离阀门约1米远的位置上观察活塞运行情况。9：30分左右，当活塞往外走到约1/3开度时，突然从缸体内飞出，将李学军的颈部擦伤，活塞砸中李学军后直接落到地上，由于有安全带的保护，李学军未从罐上跌落而造成第二次伤害。作业人员及装置操作人员紧急将李学军救下后，拨打了120急救，将伤者送往长炼职工医院进行救治。7.25事故7.25事故7.25事故二、原因分析事故发生后，生产部组织相关人员、机修分公司HSE监督员进行事故调查，长岭分公司安全环保处马湘平科长也参与了事故调查，初步取得如下结果：1、作业人员在未取得合格的作业许可证的前提下即进行了作业。作业负责人孙希子只是在作业许可证上填写了自己需要填写的内容，并未去装置操作室找装置人员签字落实，而且也未通知装置相关人员，他们在开始作业时，装置并不知情。7.25事故2、业人员技术和经验不足，对该气缸阀内部结构并不是十分的了解。作业负责人孙希子对MICIII进行简单的分析以后，在无装置人员及仪表专业相关人员在场的情况下擅自关闭了阀门外的进气球阀。此时，阀门开始向外排气卸压，阀门自行关闭，当压力表显示压力回零时，盲目的认为缸内压力已经排空。事后，通过我们在技术上的分析认为：即使关闭了气源球阀，缸内的压力也是不可能排干净的，此阀属于风控阀，增加气压即开启，反之则关闭。当作业人员关闭气源球阀，由于气压下降，阀门自行关闭，活塞往关闭方向运行，但是，仅靠弹簧力的作用，阀门不可能完全关闭，活塞关闭到一定位置就停止了，此时，阀室内仍有一定的余气，余气压力与弹簧力处于平衡状态（除非在操作室给一个关闭信号，或者将仪表进气接头拆掉，才能完全排净剩余气压），在这种状态下，作业人员盲目认为阀内压力已完全排净，开始作业，在拆下一侧的端盖后，由于有活塞销子的作用，所以，当时活塞并没有被弹出。但是，作业人员开始进行手动操作，将活塞往外盘时，阀室内的压力平衡状态即被打破，当活塞往外运行到活塞销子处于脱开位置时，残余气体压力将活塞击出，在飞出过程中将李学军擦伤，导致了事故的发生。所以，作业人员技术上的不足加上盲目蛮干，是造成事故的主要原因。7.25事故3、违章操作，扰乱了装置的操作。由于作业人员未通知装置操作人员，私自进行操作，一度引起反应器入口温度下降，扰乱了装置的操作。幸未酿成停炉的生产事故。4、安全意识淡薄。作业负责人孙希子在未开具作业许可证，不能确定缸内是否有残压的情况下即进行作业，伤者李学军在观察活塞运行时站位不对，也反应出作业人员安全意识的淡薄。5、班组管理不严。一班班长在班前讲话以及安排任务时，未交代清楚安全上应注意事项，作业组在进行JHA分析时，未逐项落实安全措施，JHA分析流于形式。6、分公司HSE监督管理不严。日常的HSE检查中，对作业许可证的检查疏于管理，对各班组的现场作业监管不力。7.25事故三、防范措施事故发生后，机修分公司召集所有班组长召开了现场分析会，详细介绍了事发经过，以及事故发生原因。对机修分公司各班组提出了如下具体要求：1、26日早上，机修分公司各班组针对此次事故进行一次安全活动，将事故传达到每一位机修分公司员工；2、补充、完善机修分公司《红、黄票管理制度》，为杜绝JHA分析的流于形式，加大对作业许可证、JHA分析中安全防范措施不落实的考核力度；加重对违章的考核。3、加