德宏州2020年度定点医疗机构

德宏州2020年度定点医疗机构住院医疗保险服务协议甲方：乙方：【目的及依据】为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》及其他医疗保险相关制度、政策及规定，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。【适用范围】本协议适用的险种及事宜范围为：城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、离休干部医疗保障、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障、医疗救助以及上述险种的医疗服务管理、医疗费用审核及支付、异地就医联网结算等相关事宜。第一章总则第一条【共同约束】甲乙双方应认真贯彻执行国家和省相关法律、法规、规章、政策以及医疗保障、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。甲乙双方应告知参保人员、医保经办人员、医护人员和相关工作人员，自觉遵守医疗保险的各项规定，并共同做好政策宣传工作。第二条【双方权利】甲乙双方有权向对方提出完善工作流程、提高工作效率等合理化建议；有权投诉和检举对方工作人员的违规行为。第三条【信息安全】甲乙双方应保证参保人员基本信息、医疗服务信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方应严格执行国家和省相关法律、法规及信息行业方面的条例、规章，确保计算机信息系统的正常运行，同时接受社会各界的监督。第四条【甲方义务和职责】甲方应履行下列义务和职责：（一）甲方应努力提高其工作人员素质和服务质量，简化工作流程，提高服务效率。（二）甲方应及时向乙方宣传医保政策规定、管理制度、操作规程，接受乙方咨询。（三）甲方应加强基本医疗保险基金管理，完善结算办法，不得提出不合理要求作为及时结算拨付的前提条件。（四）甲方应牵头组织或配合有关部门对乙方医保经办人员和计算机管理人员进行医保相关政策、计算机信息系统操作等业务的指导及培训，牵头组织研发并及时发布新版动态库和接口标准。（五）甲方应采取必要措施确保医保信息系统的正常运行，出现网络故障时应及时通知乙方，对乙方在实际工作中发现的问题，甲方应在5个工作日内给予解决。甲方有权对医保计算机系统集成商（技术服务组织）实行有效的监督管理。（六）甲方应及时将医保信息系统里的变更内容通知乙方，确保能按时执行。（七）甲方有权根据需要，通过日常审核、稽核、不定期抽查及综合考评等方式，对乙方医疗服务管理、医保政策执行、履行本协议情况及申请支付的医疗费用情况进行监督检查。考评结果与当年医保基金付费总额控制清算及次年医保基金付费总额控制指标挂钩。（八）甲方有权向乙方调取相关病案、药品及耗材购销存台账等甲方认为必要的、任何与监督检查或稽核内容相关的资料，询问相关人员、拍照、录音、复印相关材料，乙方应予以配合。（九）甲方应保管好向乙方调取的相关病案资料、药品及耗材购销存台账等资料，原则上在收取资料后的15个工作日内归还，特殊或较为复杂的情况下，经协商，甲方可延期归还。甲方对乙方提供的资料有保密义务。第五条【乙方义务和职责】乙方应履行下列义务和职责：（一）乙方应依据国家和省相关法律、法规、规章、医保政策及本协议规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（二）乙方应加强内部管理，制定执行医保政策和法规、规章的相应措施，为参保人员就医提供方便；二级及以上的医疗机构设立医保办(科)，配备专职管理人员，一级及以下医疗机构有医保专（兼）职人员。医保专（兼）职人员应保证在岗在位。（三）乙方应设置“政策宣传栏”，公示医保主要政策、规定，开展异地就医联网结算服务的服务窗口应有明显标识。对参保人员的投诉及时核实、处理，公布甲方咨询和投诉电话（0692—XXXXX）。（四）乙方应为参保人员提供政策咨询服务；提供检查、治疗及药品等项目的价格查询服务；提供医疗收费发票、医疗费用明细清单（分项计价，并累计费用）和费用结算单；住院期间提供费用一日清单（如患者无一日清单需求，乡镇卫生院和社区卫生服务中心可提供三日清单），并承担解释责任。（五）乙方应严格按要求使用医保信息管理系统，并做好信息系统的安全管理工作；按甲方要求自觉维护网络系统的正常运行，确保参保人员顺利就医和结算；医疗机构信息管理系统与医保信息系统接口，需经甲方同意后方可开发。对终端安全存取模块（PSAM卡），应按照甲方要求登记造册管理，形成台账备查，若PSAM卡损坏、遗失需及时向甲方报备并申请补办。乙方设备损坏、遗失或后续新增、更换设备费用，由乙方承担。（六）乙方应当指定部门及专人负责医保信息系统管理，实行账户实名制管理，明确工作职责，合理设置管理权限，对甲方发布的新版动态库及时进行更新、维护，保证医保信息系统的安全、稳定运行。（七）乙方应按甲方的要求将参保人员就医过程中所发生的全部医疗费用及入院科室等信息真实、准确地传输给甲方。参保人员入院时，乙方应及时完成入院信息的录入及传输，并于住院期间每日完成当天费用信息的录入及传输。（八）乙方为参保人员服务的医务人员需具备国家有关法律、法规和规章规定的执业资格，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。乙方应做好医务人员医疗保险政策培训工作和考核工作，加强对医务人员履行本协议和执行相关政策的管理。（九）乙方的功能设施、科室设置、医护技人员配置等条件应达到卫生行政部门对相应级别医疗机构的规定标准。（十）乙方应主动配合甲方对本单位医疗服务过程中执行医保政策和履行本协议情况进行监督及对相关医疗费用进行核查。第二章就医管理第六条【就医原则】乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治原则，应当为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药并合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。第七条【医保公示】医疗机构应在醒目位置公布就医流程及医疗服务内容，设立医疗保险挂号、结算窗口，使用“医保结算”标识。第八条【身份识别】乙方在参保人员就医时应认真进行身份信息。（社会保障卡、“门诊特殊疾病、慢性病”就诊证、离休干部医疗保障证、身份证等）的核对及病种、待遇的识别，严格按其应享有的医疗保险政策兑现待遇。（一）参保人员就医时,乙方应确保人、卡（证）相符，发现身份不符时，乙方应立即通知甲方，同时拒绝按医保结算，由就医人自行承担费用。（二）就诊身份或病种与本人不符所发生的费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回并按违规情形给予相应处理。（三）符合医保支付条件的参保人员，乙方不得以任何理由要求参保人员自己垫付（参保人员个人原因的除外）应由甲方支付的医疗费用。（四）乙方不得以任何理由收集、留存参保人员社会保障卡或其他相关就医凭证。发现就诊人员有骗取医疗保险待遇嫌疑的，应当及时报告甲方。第九条【就诊记录】乙方应按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》要求书写病历、处方，并分别妥善保存住院病历、“门诊抢救”记录、“门诊特殊疾病、慢性病”处方等以备查。病历记录应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药、治疗等应在诊疗记录中有说明、有结果。乙方应做到票据、费用清单、医嘱、治疗单和病程记录“五吻合”。第十条【知情同意】乙方应建立参保人员知情确认制度，乙方提供应由参保人员承担全部或部分费用的医疗服务（包括药品、耗材、诊疗项目和服务设施及特需服务等）时，应事先征得参保人员或其家属同意并在详细清单上签字，由此发生的费用纠纷，由乙方承担。乙方不得以任何理由让住院参保患者到门诊缴纳住院期间应由医保支付的医疗费。第十一条【外伤住院】乙方收治参保人意外伤害住院要求医保报销即时结算的，首诊医生按备案表填写要求如实填写《德宏州基本医疗保险外伤住院审批表》，在3个工作日内向医保经办部门提出审批。第十三条【出入院管理】乙方应严格执行出、入院和重症监护病房（ICU）收治条件，不得降低入院指征收治参保人员，不得挂床住院、分解住院、推诿病人、拒收重症参保人员，不得以甲方指标控制为由，将未达到出院条件的参保人员转院、推诿出院或自费住院。第十四条【住院结算】乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院结算手续，出院结算手续应在2天内完成。因拖延出院而产生或增加的费用甲方不予支付。若达到出院条件而参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，所发生的费用按自费处理。第十五条【转诊转院】乙方应严格控制转诊转院条件：（一）因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续；对符合转诊转院条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。（二）乙方应严格执行分级诊疗制度，不得将有能力诊治的参保人员转出，违反本规定转出后发生的医疗费用由乙方支付。按照分级诊疗，对病情已过危险期，经参保人员或其家属签字同意，可转入下级协议医疗机构。（三）乙方应在参保人转出前为其办理本院的医疗费用结算手续，因未及时办理结算手续导致参保人员无法在转入医院办理入院或费用结算手续的责任由乙方承担。第十六条【病种付费】实行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费(DRGs)的疾病，乙方不得提升诊断、减少服务内容、降低服务质量。第十七条【在院率】乙方在收治住院参保人员时，应保证住院参保人员的在院率，三级医疗机构不低于95%，二级及以下医疗机构不低于90%。第十八条【每百门诊住院率】乙方应严格掌握参保人员入院指征。在一个结算周期内住院人数与门诊人数之比（以下简称每百门诊住院率），二级及以上医疗机构不高于25%，一级医疗机构不高于10%。经甲乙双方协商，肿瘤、精神、眼科、口腔、骨科、妇科特殊传染病等专科医疗机构可根据实际情况另外确定科学合理的每百门诊住院率。第十九条【外配处方】乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝、不得指定外配处方定点药店。外配处方应当使用汉字书写，书写规范、字迹工整。第二十条【服务范围】乙方应严格按照卫生行政部门批准的诊疗项目及准入的医疗技术进行医疗服务，超医保范围行医发生的任何费用甲方不予支付，并按本协议相关规定处理。第二十一条【床位标准】乙方应严格按照卫健行政部门核准的住院床位数收治患者，超出核准床床位的住院费用医保不支付（除急诊、抢救等特殊情况外），并按本协议相关规定处理。乙方开设家庭病床发生的医疗费用医保不予支付；乙方不得通过分解住院挂床住院套取医保基金。第二十二条【异地就医】乙方应加强异地就医管理服务工作，完善异地就医服务流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务，并配合医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。异地就医服务管理纳入甲方监管和考核范围。第三章诊疗项目管理第二十三条【诊疗管理】甲乙双方应严格执行国家和云南省制定的关于诊疗项目、医疗服务设施范围管理的有关规定，按规定项目和标准收费。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。第二十四条【检查互认】参保人员在同级或上级医疗机构所做的检查检验结果，乙方应结合临床的实际情况对其予以认可和利用，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。如因重复检查产生的医疗费用纠纷由乙方承担相应责任。第二十五条【合理检查】乙方应根据参保人员的病情合理选择检查、检验，不得随意扩大检查、检验范围，杜绝“套餐式”辅助检查，不得将无创或大型检查项目（如彩超、ECT、CT、MRI等）等列为常规检查。对参保人员使用大型检查设备（MRI、CT、ECT等）的主要诊断阳性率，三级医疗机构应大于80%，二级医院应达到70%以上，一级及以下医院应达到65%以上。全年大型仪器（CT、MRT）检查的医疗费用占住院医疗总费用比例：三级医疗机构不得超过7%，二级及以下医疗不超过4%，超过的部分统筹基金不予支付。参保人员住院期间，因乙方条件限制，凭住院医嘱到省内其他定点医疗机构进行检查的，医保支付范围内的检查费用纳入本次住院费用一并结算。第二十六条【医疗收入】乙方为参保人员进行检查治疗时不得采取开单提成、检查治疗收入直接与医务人员或科室收入挂钩，一经查实甲方拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目之外，情节严重的，甲方有权单方面解除本协议。第二十七条【诊疗记录】乙方应严格掌握诊疗指征，并认真填写吸氧、心电监护、理疗等相关记录表，由参保人员或家属签字认可，并将相关资料至少留存12个月，以备甲方核查。第二十八条【中医、康复、理疗】乙方应坚持合理、必需、择优原则运用中医（民族医）、物理和康复治疗项目。普通医院中医科、康复科、疼痛科、针推科、神经内科每天实施相关诊疗项目不超过6项，其他科室不超过3项，每项每天不超过1次；中医医院针推科、康复科、疼痛科不超过8项，其他科室不超过6项，每项每天不超过1次。乙方应完善中医（民族医）、物理和康复等治疗项目的诊疗规范，不得超执行范围诊疗。疗程结束，应当有病情变化、治疗效果评价，相关记录不完善的，甲方视为无效治疗拒付相关费用。第二十九条【新增医疗服务项目】协议签定后，乙方经卫健行政部门审核批准新增且符合基本医疗保险范围的诊疗项目、服务设施、科室及床位，应及时向甲方报备。未向甲方报备，乙方擅自新增的诊疗项目、服务设施、科室及床位所发生的费用，甲方不予支付。第四章药品及耗材管理第三十条【药品目录】乙方应严格执行国家及云南省基本医疗保险药品目录及离休干部用药范围的管理规定合理用药，优先使用基本医疗保险药品目录内的药品。“门诊特殊疾病、慢性病”的用药范围和费用结算按有关规定执行，实行信息化管理。第三十一条【医保用药】乙方应严格掌握药品适应症和用药原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不得叠加使用，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，应选择相同品种剂型中价格低廉的药品。乙方要采取措施鼓励医师按先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂等原则选择药品。医保药品目录内与目录外药品的适应症及功效相同的，应使用目录内药品。对于超限定用药、超量用药、用药与诊断不符等违反用药原则的费用，甲方不予支付并按本协议相关规定处理。乙方须遵守药品价格政策，所售药品收费价格高于国家、省、州有关部门限价的，差额部分甲方不予支付。第三十二条【药品限制条件】乙方应严格执行国家及云南省最新的基本医疗保险药品目录中关于药品使用的限制性条件，不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。第三十三条【抗菌药物使用】乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定,抗菌药物实行分级管理，认真落实抗菌药物处方点评制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。第三十四条【辅助药品使用】乙方应严格执行《云南省卫生计生委关于进一步加强医疗机构注射用辅助治疗药品使用管理的通知》云卫医发〔2015〕26号）规定，对注射用辅助治疗药品实行专项处方点评，将辅助药品控制在规定范围内。第三十五条【医院制剂】乙方使用本院生产的已经列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用由甲方按照规定给予支付。第三十六条【药品供应】乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，基本医疗保险药品的备药率，二级及以上综合医院、专科医院不得低于80%、75%，一级综合医院、专科医院不得低于75%、70%；目录外药品费用占住院医疗总费用比例:三级医疗机构不超过6%，二级医疗机构不得超过4%，一级及社区医疗机构不得超过2%，每超过1个百分点扣减总额包干指标的0.5%，未纳入总额包干的扣减当年发生医保资金的0.5%。乙方不得以“药占比”为由影响药品的采购、供应和合理用药需求。尤其要保证国家、省谈判药抗癌药品的供应，不得让参保患者到院外购买国家、省谈判抗癌药品。第三十七条【药品清单】乙方须按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。第三十八条【伪劣药品】乙方为参保人员提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付。第三十九条【医用耗材】甲方建立医疗保险医用耗材数据库，乙方应使用数据库内的耗材品种。参保人员如需使用特殊耗材，乙方应根据“诊疗必需、价格适宜、安全有效”的原则，在征得参保人员或家属同意签字后使用。并提供耗材的通用名、品牌、规格、型号、单位、产地、价格清单等信息，供甲方和参保人员查询。第四十条【购销存台账】乙方须留存真实、完整的药品、耗材购销记录及凭证，同时建立相应购销存台账留存备查。药品购进记录需注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期等信息。第四十一条【处方管理】乙方应按照《处方管理办法》的规定和要求开具、保管处方。第五章医疗费用审核结算第四十二条【付费方式】甲方应在公平、公正、公开原则的基础上制定、完善符合德宏州实际的医疗保险付费方式及配套规定，乙方应积极配合并认真执行。乙方执行支付方式情况将纳入年度考核。第四十三条【费用申报】乙方应在每月10日前（节假日顺延），将上月费用申报表及费用明细表等资料按规定报送甲方，并确保上报数据的真实性、准确性及完整性。第四十四条【费用结算】乙方应及时与甲方及参保人员进行医疗费用结算。属医保基金支付的费用，由乙方与甲方结算；属个人现金支付的费用，由乙方与参保人员直接结算，乙方不得要求参保人员部分或全额现金结算医疗费用，对不予以直接结算的，年终清算时在当年指标中等额扣减费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员刷卡结算费用。第四十五条【结算方式】甲方对德宏州基本医疗保险费用在总额控制基础上实行病种付费、区域按人头打包付费及项目付费相结合的付费方式，并积极按上级医保部门要求开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）及日间手术等试点工作。在双方充分协商的基础上由甲方制定结算办法，明确具体的考核方式及考核标准，乙方遵照执行。第四十六条【审核结算】甲方应在收到乙方医疗费用结算申请，并在对账无误的前提下，及时进行审核结算、支付。资金按月结算，年终清算，每月拨付资金为总额包干资金除以12。遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓拨付并通知乙方。因乙方原因造成未按规定时间申报、对账不符、数据虚假的，甲方暂不结算，待核实后再行结算拨付。第四十七条【审核方式】医疗保险费用审核采取系统审核和人工审核两种方式。系统审核是通过智能审核系统对乙方上传的费用进行全面审核，并将审核结果公示给乙方进行确认。人工审核是由甲方审核人员对医疗费用进行审核，人工审核确定的违规费用合并纳入智能审核的人工审核规则进行扣款。第四十八条【智能审核结果公示及申诉受理】智能审核系统每月5日前向乙方公示上月费用审核结果，乙方应当在公示当月15日前对违反A类规则的审核结果通过公示系统进行申诉，由甲方进行复核确定是否违规，未提出申诉意见的，视同确认违规事实。甲方应在公示当月22日前完成申诉复核并打印扣款通知单。乙方可随时对B、C类审核规则通过公示系统反馈完善意见。对系统审核和人工审核查出的违规费用，等额从当期应支付乙方的统筹费用中扣减。第四十九条【病历及处方抽调】甲方认为需要抽调查看病历资料及处方的，乙方应在收到《医疗保险经办机构病历及处方抽取清单》后3个工作日内向甲方提供病历及处方资料。拒不提供或提供的病历及处方资料不完整、不真实的，甲方不予支付相关费用，已经支付的，予以追回或在下期结算时予以扣除。乙方所提供的病历及处方应符合《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》的要求，不符合要求的甲方不予认可。第五十条【违规费用】甲方审核与稽核查实的乙方违反国家和省相关法律、法规、规章、政策、规定及本协议约定所产生的违规费用，甲方不予支付，并按有关规定及本协议约定的处理方式对乙方进行处理。已经支付的费用，甲方有权追回或在以后结算时扣除。乙方对因不符合医保管理规定，被甲方拒付或追回、扣除的医疗费用，不得另行向参保人员收取。第五十一条【违规费用清退】乙方违规让参保人员到门诊或院外交纳住院期间发生的医疗费用，经甲方查实的费用，由乙方清退参保人，且算有效举报投诉。第五十二条【现场核查】甲方对乙方进行现场核查发现有违规行为的，双方应在《医疗保险事实认定书》（以下简称“认定书”）上签字，若乙方3个工作日内未提供有效证据、或拒签的，视为乙方认可“认定书”所述情况，甲方将根据协议相关规定对违规行为作相应处理，并有权对已发生的违规费用进行追溯扣除。第五十三条【医疗纠纷】参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。若乙方未通知甲方，经甲方调查核实乙方负有责任的，相关的医疗费用（包含后续的医疗费用）医保基金不予支付，已经支付的，按已支付金额的2倍追回。第五十四条【质量保证金】质量保证金为乙方承担违约责任的方式之一，乙方违约时，甲方有权依据本协议的约定要求乙方承担质量保证金，质量保证金金额为乙方当月应支付额的5%。第五十五条【对账不符处理】甲乙双方对账不符时，双方应先行自查后找出原因并及时沟通，就对账不符的数据进行处理。第五十六条【九率指标公示】为促使乙方建立内审内控制度，抑制医疗费用不合理增长，甲方对住院医疗费用“九率指标”（药品费用占比、检查化验费占比、卫生材料费占比、住院费用增长率、日均费用、平均住院天数、人头人次比、统筹支付比例、自费费用比例）和月度控制指标进行监控并公示监控结果。乙方应建立院内医疗费用分析制度，根据基金使用情况制定相应控费措施，形成医疗费用管控情况分析报告，每季度末向甲方报送。第六章稽核程序第五十七条【启动稽核】甲方有权根据工作计划或在受理举报后对乙方执行基本医疗保险相关法律、法规、政策及履行本协议的情况进行稽核。第五十八条【稽核通知】甲方决定对乙方进行稽核的，应提前3个工作日发出书面通知。但因举报稽核、飞行检查、紧急情况或甲方认为提前通知会影响稽核的，可以不事先通知。第五十九条【提供材料】甲方在稽核过程中有权要求乙方在规定时间内提供稽核所需的书面材料，乙方应无条件配合提供。乙方未在甲方规定时间内提供的，除非乙方特殊原因导致外，不得补充提供，甲方有权仅以乙方在规定时间内所提供的材料为依据形成稽核结论并进行处理。乙方所提供的书面材料形式不符合国家规定、行业规范或本协议约定的，甲方不予认可，视为未提供。第六十条【处理决定】甲方应根据稽核结果及时作出处理决定并书面通知乙方，乙方拒绝签收的，甲方按本协议列明的地址或向市场监管部门登记的地址进行邮寄送达。第六十一条【暂停系统】甲方在决定对乙方进行稽核时，可以单方面决定暂停乙方医保支付系统以配合稽核需要。第七章违约责任第六十二条【甲方违约责任】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：（一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；（二）未按规定及时进行医疗费用结算的；（三）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；（四）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；（五）工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；（六）其他不按程序、不依法依规办理的。第六十三条【双方协商事项】乙方申报结算信息过程中出现下列情形，主动以书面形式通知甲方，并将多收的参保人员自付费用退还参保人员，经甲方审核或稽核属实的，属于医保基金支付部分，甲方将按实际费用不予支付或追回。（一）因计算机系统故障或乙方操作不当造成医疗费用结算错误，且无法做结算回退的；（二）鉴定为医疗事故前，乙方已向甲方申报的医疗费用，在鉴定为医疗事故后，及时告知甲方的；（三）乙方在执行《云南省非营利性医疗服务价格》时，因错误理解而首次发生错误收费的。乙方出现上述情况后未主动通知甲方的，视为乙方违约，甲方按本章关于违约的相关约定进行处理。第六十四条【甲方对乙方违约行为的处理】甲方除拒付违规费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方分别作出如下处理：批评、通报批评、责令限期整改、扣除不超过违约费用5倍的违约金，暂停医保信息系统或终止服务协议。同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、批评、通报批评、暂停或终止其医保服务资格等处理。第六十五条【乙方违约行为及处理办法一】乙方发生下列行为之一的，甲方有权拒付相应费用（已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除），并扣除不超过违约费用5倍的违约金。（一）将不属于基金支付范围的医疗费用纳入支付范围的；（二）不执行全省统一维护的药品目录、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材库的；（三）超标准收费、重复收费、套项目收费、分解收费、出院带药超量、出院带检查及治疗的；（四）不规范上传药品、医用耗材、诊疗项目等医疗消费信息的；（五）扩大《基本医疗保险药品目录》中有关药品限制性使用条件的；（六）其他与上述情形类似的违反医疗保险规定的行为。第六十六条【乙方违约行为及处理办法二】乙方发生下列行为之一的，甲方采取约谈、通报批评、扣除违规当期医疗保险服务质量保证金、责令限期整改的合并处理措施。整改期间，甲方可单方面决定暂停乙方医保支付系统。（一）医务人员执业地点、执业类别、执业范围与注册不符的；（二）不记载住院病人病历、人证不符、无床位住院、挂床住院、分解住院、无入院指征住院、让未达到出院条件的参保人员提前出院的；（三）同一床位同时收治2名以上（含2名）参保人员或无特殊原因安排不同性别参保人住同一病室的；（四）乙方收集、留存参保人员社会保障卡或其他相关就医凭证；（五）“在院率”未达规定标准的；（六）“每百门诊住院率”超过规定标准的；（七）基本药物使用比例未达规定标准的；（八）乙方针对其投诉超过10个工作日未处理的；（九）未开展政策宣传、设置投诉电话、意见箱的；（十）使用自费药品、医疗材料和诊疗项目，未向患者或家属告知并履行签字手续的；（十一)规避结算办法，主要诊断符合按病种付费无故未纳入病种付费结算的；（十二）住院期间让参保人员到门诊或院外交费购买应由医保支付的药品、耗材的；诱导或强迫参保人员使用目录外的药品、医疗材料、诊疗项目，增加参保人员自费比例的；（十三）超适应症、超剂量使用药物、过度检查、重复检查、滥做辅助性治疗的；（十四）违反本协议第九条的规定，医疗文书书写、留存不符合要求的；（十五）其他与上述情形类似的违反医疗保险规定的行为。第六十七条【乙方违约行为及处理办法三】乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付违规费用（已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除）、扣除违规当期医疗保险服务质量保证金、责令限期整改、暂停3个月部分或全部医保支付类别的合并处理措施。（一）使用无资质医务人员独立当班为参保人员提供医保服务的；（二）未履行核对身份义务，导致他人冒名就医且上传费用的；（三）其他与上述情形类似的违反医疗保险规定的行为。第六十八条【乙方违约行为及处理办法四】乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付违规费用（已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除）、扣除违规当期医疗保险服务质量保证金、责令限期整改、暂停6个月部分或全部医保支付类别的合并处理措施。（一）多传药品费用、诊疗项目费用、将医疗保险支付范围外的项目串换成医保支付范围内的或以其它方式多传治疗费用，套取医疗费用的；（二）将医疗保险支付系统延伸到本院外，擅自为承租科室、分支机构和未与甲方签订医保服务协议的医疗机构提供医保结算服务的；（三）将医疗机构或科室承包给个人或其他单位，或者以转包、合作经营或独立经营核算等方式变相改变经营主体并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；（四）超出卫生行政部门批准的诊疗科目、执业地点及准入的医疗技术进行医疗服务的；（五）编造参保人病历串换药品、耗材、诊疗项目的。（六）对医保审核稽核指出的问题，提供虚假证明材料的；（七）其他与上述情形类似的违反医疗保险规定的行为。第六十九条【乙方违约行为及处理办法五】乙方发生下列行为之一的，甲方采取通报、拒付违规费用（已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除），扣除违规当期医疗保险服务质量保证金，实行一票否决，解除服务协议、关闭所有医保支付系统等合并处理方式，三年内不得申请医保定点。（一）伪造销毁医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务“假住院、假就诊”，虚记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设备费用，骗取医保基金;（二）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;（三）协议有效期内累计3次被暂停协议、暂停期间未按时限要求整改或整改不到位的;（四）不向甲方提供、无法向甲方提供或提供虚假的电子台账和购销存等原始凭证的。（五）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;（六）拒绝、阻挠或不配合甲方开展必要监督检查或投诉调查的;（七）拒不配合甲方现场核查或参保人员投诉调查的；不向甲方提供或提供虚假参保人员病历和药品耗材的购销存台账等必须资料的；（八）涂改、销毁与调查事件有关材料的；（九）阻挠、辱骂、殴打、威胁医保经办工作人员的；（十）违反医保政策规定，减免住院费用个人支付部分，或以免费就餐、组织旅游、开办讲座、发放礼品、免费体检、返现等，诱导不符合住院条件参保人员住院的；（十一）留存、盗用参保人员社会保障卡的；（十二）协助参保人员开具药品用于变卖牟利，从而套取医保基金的；（十三）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。第七十条【违反特慢病管理规定】开展特殊疾病、慢性病以及城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障服务的医疗机构有下列违规行为的，甲方拒付违规费用，扣除乙方不超过违约费用5倍的违约金：（一）不按照医保信息系统内限定的病种及用药范围为特殊疾病、慢性病患者提供就医、售药服务的；（二）为特殊疾病、慢性病患者超量配药的；（三）不如实上传患者就医购药的项目、品种、数量的；（四）为了吸引特殊疾病、慢性病患者选定医院通过给患者发放交通费、提供现金、有价证券、赠品等方式进行营销的；（五）将特殊疾病、慢性病病种限额内的费用变相套现，兑换商品的；第七十一条【移交处理】甲乙双方涉及医疗保险欺诈的，由医疗保障行政部门进行处理，涉嫌医疗保险欺诈犯罪的案件,由医疗保障行政部门依法移送司法机关。第七十二条【其他处理办法】乙方存在下列行为之一，甲方根据基金管理需要，可采取暂停医保支付系统的处理。（一）对“医疗保险事实认定书”、“医疗保险稽核工作记录”等甲方核查、调查文书或甲方的核查结果拒绝签字，且在3个工作日内又不提供有效证据的；（二）有针对乙方的举报投诉,甲方需进一步核实情况的；（三）违反会计法或未按医院财务管理制度建帐核算的，以及购销存台帐、财务帐册不健全或记录不完整的；（四）无故拖延调查时间的；（五）其他违反医保、医疗、药事管理规定的。第七十三条【乙方临床科室违规处理】如乙方下属临床科室存在第六十条至七十条所规定的行为以及下列行为之一的，甲方采取通报批评、暂停收治参保人3个月，如强行收治，对相关医疗费用不纳入医保结算，已经结算支付的，有权追回或在下期结算时予以扣除，患者相关问题由医疗机构自行与患者解决。（一）年度内发生2次及以上查证属实的同类违规行为或举报投诉的；（二）主观故意违规造成医疗保险基金不合理支付且单次核查违规数额在2万元以上的；（三）其他违反医疗保险规定的行为。第七十四条【追缴途径】本协议所约定的应予以追回或扣除的已支付的费用及应予以扣除的医疗保险服务质量保证金、违约金等，甲方均有权采取直接在应支付费用中扣除、追缴的方式实现。第八章违约认定依据第七十五条参保人员或其他知情人员的投诉、举报材料，甲方稽核人员的调查记录、询问笔录、稽核笔录、录音录像，乙方向甲方出具的书面材料等，均为甲方认定乙方是否存在违反本协议约定的证据。第七十六条乙方经医疗保障行政部门核查认定存在违规行为的，甲方可根据医疗保障行政部门认定的事实和依据，依照本协议的相关条款进行处理。第七十七条乙方如同时与其他医疗保险管理部门签订定点医疗机构医疗保险服务协议的，甲方可根据其他医疗保险管理部门核查认定的乙方涉及我州的违约行为进行处理。第九章附则第七十八条【协议时效】本协议有效期为1年。有效期自2020年1月1日起至2020年12月31日止，协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议条款继续生效。第七十九条【分支机构】乙方下属无独立法人资格的分支机构如需要开通医保支付系统，需按规定程序申报同意后，方可开通；乙方擅自将分支机构连通医保支付系统发生的医疗费用，甲方不予支付，并按本协议规定处理。乙方协议范围内任意一家分支机构发生违反本协议的行为，由乙方承担违约责任。本协议中乙方纳入管理的机构有：编号名称地址收费类别医院级别所有制形式（机构类别）支付类型注：1.收费类别按《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》选填：一类价、二类价、三类价；2.医院级别选填：一级、二级、三级、未定级；3.所有制形式选填：公立、股份制或民营；4.机构类别选填：营利性或非营利性；5.支付类别选填：普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊、门诊抢救、离休干部门诊、省内异地门诊、职工住院、离休住院、家庭医生签约、省内异地住院、跨省异地住院等。协议执行期间，乙方上述机构需增减的，需报甲方同意。第八十条【医疗费用申报】乙方连续1个月以上无医保数据上传的，需向甲方书面说明报备，未向甲方报备的，本协议自动终止；超过6个月无医保数据上传的，本协议自动终止。第八十一条【信息变更处理】协议执行期间，乙方发生