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PAGEPAGE3吉林省消毒产品生产企业卫生许可证申请表单位名称填表日期吉林省卫生厅制填写申请表须知本申请填写后交指定卫生监督机构。填写申请表一律使用黑色碳素笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。第3~5页由申请人填写第6页由受理机关填写申请表一式三份，加盖申请单位公章。申请书吉林省卫生厅：本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。特此申请申请单位（签章）年月日申请单位名称注册地址生产地址法人代表单位代码经济性质国有（）集体（）股份（）私营（）其他（）联系人联系电话邮编从业人员数申请许可内容：生产方式：生产（）加工（）分装（）其他（）生产项目：消毒剂（）消毒器械（）卫生用品（）生产类别：申请单位提交资料目录：（所附资料必须加盖公章）编号材料名称申请类别：新办证（）换证（）增项（）原卫生许可证号：吉卫消证字（）第号收到申请表日期及人员年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生行政部门审批意见（公章）年月日发证日期及编号年月日编号年

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