中医抗肝纤维化的现代病理学研究思路

中医抗肝纤维化的现代病理学研究思路

肝功能可以用作一个疾病名（k74.001），主要是一个现代组织病理学概念，是肝硬化过程中不可或缺的环节。由不同的原因引起的肝脏损伤和炎症，以及由肝脏外基质（cem）引起的肝脏纤维素酶的增加和分解，以及由肝脏纤维素引起的星状细胞（hct）激活的肝功能。因此,抑制HSC的活化和ECM的合成,促进ECM的降解成为抗纤维化治疗的关键措施。现代医学抗肝纤维化的研究思路是着眼于发病机制的关键环节,寻找单环节阻断的有效方法,但存在着肝纤维化病理机制的复杂性与单环节阻断之间的矛盾。而中药复方抗纤维化具有多途径、多层次、多环节、多靶点的综合药理学作用,从而使其具有防治肝纤维化的优势,因而中医药抗肝纤维化具有广阔的前景。在临床工作中,我们根据中医辨证论治,同时结合中药现代药理研究,取得了较好的临床效果。1病因病机,病机应然,选用热、热、痰、瘀、湿、热、痰、瘀、湿、热、痰、瘀、瘀,案实本病机,病机应然,从病机病机中医学无“肝纤维化”这一概念,肝纤维化是一个现代病理学概念。参考中国传统医学典籍,肝纤维化具有“胁痛”、“积聚”、“鼓胀”、“肝着”、“肝积”等疾病病证特征,因而可归属于其中。因本病病因病机复杂,历代医家均有不同的观点,但均不离湿、热、痰、毒、瘀。我们认为:本病多因先天不足,外感湿热疫毒之邪,或饮酒过度酿生湿热,羁留不去,复因情志不畅,肝气郁结,渐至肝、脾、肾功能失调,气血津液相搏结而致气滞血瘀痰阻,肝络不利,发为此病。久病必虚,久病必瘀,因而本病属本虚标实。湿热疫毒是本病主要的病因,湿、热、毒、痰、瘀、虚是基本的病理因素,痰瘀阻络,正气不足是病理本质。因此肝纤维化的病理过程是由表而里,由气入血,由实而虚,虚实夹杂,其病理过程为“湿→热→痰→毒→瘀→虚”,病因病机可概括为:湿热疫毒残留不去,肝郁脾虚,痰瘀阻络,病位主要在肝、脾,与肾关系密切。2辨证论治2.1诊断2.1.1胃质严重型因为病因不同,肝纤维化患者临床表现无特异性,差异较大。常见临床表现有:疲倦乏力,食欲不振,大便稀溏,肝区不适,或胀或痛,面色晦暗,或可见肝掌、血痣,舌质暗红,舌下络脉曲张明显,脉弦或弦细。部分患者可无明显临床体征与表现,或可表现为原发病的其他临床表现。2.1.2-4期table,s肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度以及判断药物疗效的依据,是公认的肝纤维化诊断的“金标准”。根据纤维增生程度与部位,将肝纤维化程度分别分为1-4期(Stage,S)。实验室检查主要是血清纤维化标志物检查,有助于反映肝脏炎症和纤维化程度,主要是ECM代谢成分,包括透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)及层黏蛋白(LN);其他预测指标以血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)/丙氨酸氨基转移酶(ALT)比值,γ谷氨酰转肽酶(GGT)水平,AST/血小板比值(ASTtoplateletratioindex,APRI)数值升高意义尤为重要。2.2治疗上兼证我们认为肝纤维化虽然是以痰瘀阻络为主要病理表现,但临床不能一味攻痰逐瘀,而应注重攻补兼施,同时兼顾兼证,正如《素问·六元正纪大论》曰:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”根据中医辨证论治和整体观念的理论,遵循“方从法立,以法统方”的原则,结合现代医学研究,治疗上采用活血化瘀祛痰的同时,兼顾清热祛湿、疏肝健脾、软坚散结、扶正补虚等方法,取得了较好的临床效果。现分述如下。2.2.1肝掌组织病理学表现主要用于肝胆湿热证,临床表现为口干、口苦或口臭,胁肋或胀或痛,胃脘胀闷,食少纳呆,倦怠乏力,皮肤巩膜黄染,大便粘腻秽臭或干结,舌质暗红,舌下络脉曲张明显,苔黄腻,脉弦数或弦滑数,部分病人可见肝掌、血痣。治以清热利湿解毒,活血祛瘀化痰为法。方用茵陈五苓散加味,药用茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、蚕砂、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、连翘、浙贝母、赤芍药、桃仁等。2.2.2疏肝健脾,通胃主要用于肝郁脾虚证,临床表现可见胸胁胀满疼痛,善太息,精神抑郁或性情急躁,纳食减少,脘腹痞满,神疲乏力,面色萎黄,大便不实或溏泻。舌质暗淡有齿痕或有瘀斑,苔白,舌下络脉曲张、脉沉弦,部分病人可见肝掌、血痣。治以疏肝健脾理气,活血化瘀为法。方用逍遥散加减,药用柴胡、当归、赤芍药、白芍药、茯苓、白术、蚕砂、川芎、丹参、太子参、灵芝、甘草等。2.2.3营养成分,利小补主要用于痰浊内蕴证,临床表现有形体肥胖,倦怠乏力,时有肝区隐胀痛,食后胀甚,大便粘滞不爽。小便时黄,舌体较肥胖,舌质暗,苔较黄厚,舌下络脉明显曲张,脉弦细。部分患者除可见肝掌、血痣外,查体身体局部还可出现痰核、痞块,甚至硬结等。治以化痰软坚散结,活血化瘀为法。方用二陈汤化裁,药用陈皮、法半夏、茯苓、泽泻、草决明、石菖蒲、郁金、桃仁、赤芍药、灵芝、丹参、蔻仁、蚕砂等。2.2.4滋肝营养阴,通肝以全主要用于肝肾阴虚证,临床表现可见胁肋隐痛,遇劳加重,心中烦热,口燥咽干,腰膝酸软,头晕目眩,失眠多梦,双目干涩。舌质暗红,苔薄白少津,舌下络脉曲张明显,脉弦细数,部分病人可见肝掌、血痣。治以滋肝补肾养阴,活血化瘀为法。方用一贯煎加减,药用生地黄、当归、太子参、麦冬、川楝子、山药、女贞子、五味子、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、赤芍药等。2.2.5益健阳养肝药主要用于正气不足,脾肾两虚者,临床表现可见神疲肢冷,面黄肌瘦,食少便溏,腰膝酸软,或尿少,双下肢浮肿。舌暗淡苔薄白,舌下络脉曲张明显,脉沉细,部分病人可见肝掌、血痣。治以益气温阳扶正,活血化瘀为法,佐以柔肝。方用实脾饮加减,药用茯苓、白术、太子参、干姜、怀山药、薏苡仁、砂仁、桔梗、附子、郁金、丹参、红花等。除用上述药物外,我们还根据病人的实际情况,适当配用冬虫夏草胶囊,以扶正补虚,抗纤维化,取得了较好的效果。在治疗过程中我们还注意到部分患者在使用大剂量活血化瘀药后出现腹胀、乏力、纳差等症状加剧,并使肝损伤加重,影响血小板凝集功能而出现出血,这就使我们认识到在运用中医药抗纤维化时,不能一味追求活血化瘀、软坚散结,而应把握一定的尺度,因人而异,攻补兼施,调而治之。3中医药对肝纤维化研究现状尽管中医药治疗肝纤维化具有许多优势,但仍存在不少亟待解决的问题。(1)辨证论治是中医药治疗的核心和灵魂,在临床上占有主导地位。但目前肝纤维化的辨证标准不统一,所分证型也参差不齐,同时缺少肝纤维化证候演变规律的流行病学研究,对于提高临床施治水平带来一定影响。结合现代医学技术,量化分型的客观标准,从而更准确、更广泛地指导临床治疗,是肝纤维化研究的发展趋势。(2)目前中医药治疗肝纤维化主要是以活血祛瘀化痰为主要治法,同时兼顾其他症状,方法单一。应进一步挖掘中医古典文献,加深对肝纤维化的病因病机、病理及辨证分型方面的认识,寻找更丰富、有效的治疗方案。(3)目前对肝纤维化的研究多以动物模型为主,各种肝纤维化的动物模型与人体有一定差距,其症状表现与中医症候之间缺乏一定的相关性,即形成了实验与临床的差异,且存在着低水平重复的问题。临床研究设计、观察及方法学上不够严谨,临床上严格随机、双盲、多中心、大规模的研究极少,故难以得到公认和推广。因此,设计科学的实验方案,建立合理的动物模型,采用严格规范的实验室操作所得出的科研结果才更有说服力。(4)通过实验揭