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文档简介

NO：食品流通许可证延续申请书

许可证编号：名称（盖章）：敬告申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。提交的申请材料、证件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。食品流通延续许可申请提交材料目录序号材料明细1食品流通许可证补换申请书（加盖公章）2食品流通许可证正、副本3营业执照副本复印件4负责人身份证复印件5委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明6从业人员健康检查合格证明7经营场所及其周围环境和各功能区布局未作改变的说明8许可机关要求提交的其他材料食品流通延续许可申请表

项

目许可（记载）事项是否有改变名

称

负责人

经营场所

许可范围经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□

原许可证截止日期年月日申请延续经营期限至年月日止联系电话

邮政编码

本单位（本人）现向许可机关申请延续食品流通许可，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

负责人签字（单位盖章）：

指定代表或共同委托代理人签字：

年

月

日

年

月

日

负责人情况登记表姓名联系电话职务任免单位身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品流通延续许可审核意见表名称负责人经营场所主体类型审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项、《食品流通许可证管理办法》的要求。建议准予延续。受理审查人员签字：年

月

日核准意见核准人签字：年月日备注

核发《食品流通许可证》情况发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人

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