【PCI患者出院准备研究进展9200字（论文）】

IIPCI患者出院准备度的研究进展综述目录TOC\o"1-3"\h\u20413摘要 I24325ABSTRACT II20413目录 III22029第1章相关概念界定 1135261.1出院准备度的概念 145841.2PCI的概念 279641.3出院准备度的影响因素 26192第2章出院准备度评估 3248532.1出院准备度评估工具的发展 3264852.2出院准备度的测评表 4309382.2.1普适性出院准备度量表 4163942.2.2专科特异性出院准备度量表 432141第3章老年PCI术后患者出院准备度的研究 5154243.1老年PCI术后患者出院准备度的多因素分析 5187233.3.1年龄 5316063.3.2文化程度 5321863.3.3服药种类 5324223.3.4住院时间 5108653.3.5出院准备度与出院指导质量 626433.3.6出院准备度与社会支持 6133313.3.7出院准备度与一般自我效能 6166533.3.8其他相关影响因素 720783.2出院准备服务在冠状动脉介入治疗中的应用现状 77373.2.1国外的应用现状 753463.2.2国内的实施现状 716748第4章结语 86103参考文献 9第1章相关概念界定1.1出院准备度的概念英国学者Fenwickl在1979年率先提出出院准备度(Readinessforhospitaldischarge)的概念，是指医务人员全面分析患者的身体，心理和社会健康状况，并分析和判断患者重返社会进一步康复的能力。赵会玲等在2013年将出院准备度的概念引入国内。出院准备情况通常由临床医生根据临床指标的标准来判断，但Weiss等人发现患者和健康提供者之间对准备状态的看法可能是不同的,.患者自我报告的出院准备情况更能反映患者的现实情况。Eileen等人通过全网查阅文献对出院准备度的操作性定义进行分析:出院准备既是一种状态，也是一个过程，它的特点是身体稳定，具有管理家庭自理能力;有足够的支持来应付出院后的多种需求;有心理适应能力，有足够自信心来管理过渡或过程;有足够的信息和知识来应对出院后期间的常见问题。1.2PCI的概念经皮冠脉介入治疗(PercutaneuousCoronaryIntervention,PCI)，作为治疗冠心病的常见和重要手段，指经皮穿刺后，通过心导管技术使狭窄或闭塞的冠状动脉血管疏通，改善心脏缺血缺氧状态，恢复心肌血流灌注，从而改善冠心病患者的临床症状，可明显降低心肌梗死发生率及死亡率。1.3出院准备度的影响因素(1)社会人口学因素①年龄:年龄越大，患者的出院准备度越差。周不畏等对COPD患者出院准备度影响因素进行多元线性回归，发现年龄和病程等可以解释出院准备度43.6%的变异。芦凤娟等发现年龄是骨折病人出院准备度的主要影响因素。②婚姻状况:黄晓琳等对466例喉癌术后患者出院准备度的影响因素进行多元线性回归，发现婚姻状况是其主要影响因素，护士应对未婚、离异、丧偶的患者多多关注，提供支持。③经济状况:韩春娣对冠心病患者出院准备度的影响因素进行多元线性回归，发现经济状况是患者出院准备度的主要影响因素。④居住地:居住在城市的患者，出院准备度更高旧。医护人员应针对农村地区的患者做好出院准备和健康教育。⑤居住方式:独居患者的出院准备度较低[0。Andrea等人2通过对70名退伍军人出院准备度的调查，发现独居的患者出院准备度较低。Elaine等对急诊病房患者出院准备度的研究发现和他人同住是患者出院准备度的积极因素。⑥其他:有研究表明，住所与医院的距离和患者的出院准备度相关。在加速康复外科的理念下，对胃癌手术患者进行出院准备度的影响因素探讨，发现职业类型也可以影响患者的出院准备度。此外，医疗费用的支付方式也可以影响患者的出院准备度。Coffey等人发现缺乏家庭支持阻碍患者做好出院准备。(2)疾病相关影响因素王冰花使用中文版出院准备度量表对423名冠心病患者出院准备度影响因素进行探讨，发现合并疾病种类和需长期规律服药进入影响因素的回归方程，合并疾病种类数越多，患者的出院准备度越低。自我护理能力是患者出院后和疾病康复过程中不可缺少的能力。有研究表明，心衰患者的出院准备度与自我护理能力相关，患者的自我护理能力越强，出院准备度越高。因此，有必要了解PCI术后患者自我护理能力的研究现状。第2章出院准备度评估2.1出院准备度评估工具的发展出院准备度的研究最初一般从调查基本的出院指导内容掌握度、知识的获取量以及特定患者在住院期间是否获得充分的自我照护指导等研究中间接评估，只在少数研究中，患者对出院准备度的感知已经作为一个独立的测量变量。测量方法通常包含一个以“是”或“否”回答的“你是否准备好出院?”的单个问题以及几个多分类回答格式的问题，例如患者在家中完成自我照顾的自信心水平;住院时间是太短，刚好或太长。或是各方面准备工作的代量，例如疼痛、情绪、活力、功能性能力和知识等的准备程度;亦或是患者对出院这个事件的心理准备程度;以及在家中完成他们医疗照护的准备程度。然而这些方法通常是单一评估，没有考虑到出院计划或患者理解的复杂性，以及患者执行院外自我护理任务的能力。众多研究表明出院准备度与出院后非计划性医疗资源利用情况有关,因此制定出科学实用的评估工具有利于了解患者自我报告的出院准备不足之处,从而促进针对患者个体需求的出院计划的制定，也为临床改善沟通和教育活动提供了理论依据。2010年，台湾学者林佑桦教授将RHDS引入国内，花2年时间收集了大肠直肠癌和肝癌患者共223例作为探索性因子分析的样本，323例脑中风患者作为验证性因子分析的样本，对其进行了翻译、回译和信效度检验，最终得出包含12个条目，3个维度(个人状态、适应能力和预期性支持)的中文版出院准备度量表是最佳解释模型，且与原量表呈高度效标效度，整个量表的内部-致性信度cronbach'sa为0.89,3个维度的cronbach'sa分别为0.73、0.90、0.89，具有良好的信度，可适用于对中国患者出院准备度的评估。该中文版量表修订后尚未在杂志或网站上见其实际应用的文献，笔者在本研究中首次将其应用于评估冠心病患者的出院准备情况，在本研究中该量表的内部-致性信度cronbach'sa为0.91，3个维度的Cronbach'sa为0.84~0.89，测量信度较好。2011年，CedncMabire等获得wess教授的翻译修订许可对其进行了法语版本的修订。该次修订工作严格按照Wilis等[20提出的量表修订步骤进行翻译、回译、文化调适、预调查和统计学检验。采用方便抽样法抽取了来自4家医院年龄大于等于65岁的内科患者265例作为因子分析的样本。首先对样本数据进行了验证性因子分析，结果显示拟合优度指标不合适，但信度可接受(cronbach'a=0.8O)，于是又对该数据进行探索性因子分析，以期找到更合适的模型，结果显示法语版的量表与原英文版量表有3个共同的维度(生理及心理准.备度、医疗处置的应对和个人护理的能力)，而原量表中的预期性支持维度在法语版本中未被体现，且法语版本的RHDS最终只包含12个条目。该研究的作者表示评估患者的出院准备度可帮助护士完普出院计划,从而提高患者的准备和更好的协调照护，RHDS-Fr只有12个条目，3个维度可能是由于文化背景和此次研究样本人群的选择偏倚造成的，因此仍需进一步研究，修订出适合老年人群的出院准备度评估量表。2015年，Mabire、Coffey和Weiss对以往3个研究中的数据进行2次分析以期验证RHDS在老年人群中的适用性，并探索简化版RHDS的效度。该次研究的数据来自美国、爱尔兰、瑞士的共998例年龄大于等于65岁的内外科老年患者。采用因子分析确定公因子结构、组间比较验证量表的构建效度、再入院情况检验量表的预测效度;简化版出院准备度量表条目的产生是基于:在3个研究数据独立分析中，某个共同公因子下存在的共同条目给予保留。最终结果显示，包含3个维度(个人状态、自我护理知识和自我应对能力)17个条目的量表结构拟合指标最优:且验证性因子分析结果表明3个维度各3个条目，共9个条目的简化版量表完全适用于该研究的全部数据。研究者们认为，无论是修订后包含3个维度17个条目的老年人出院准备度量表(ReadinessforHospitalDischargeScaleforOlderPeop1e,RHDS-OP)，还是包含3个维度9个条目的简化版老年人出院准备度量表(RHDS-0P-ShortForm)都比原始的4个维度21个条目的RHDS更适合于老年患者出院核心内容准备度的评估。综上所述，RHDS是目前唯一的可用于评估患者出院前准备感知的有效工具。2.2出院准备度的测评表2.2.1普适性出院准备度量表目前大部分学者进行出院准备度评测时多选用普适性量表。国外常用的普适性出院准备度测量量表是美国Weiss等人于2006年根据MeleisI的过渡期理论设计而成，原量表共22个条目，4个维度，是唯一从患者的角度评估出院准备度的工具。此量表又被翻译成多种语言在不同国家应用，如土耳其出院准备度短量表(HospitalDischargeScale/ShortForm)B0);巴西成人出院准备度量表(HospitalDischargeScale/AdultForm)。我国台湾学者林佑桦于2014年将此量表引入，经过翻译和文化调适，形成了只有12个条目并且适合我国文化的出院准备度量表，已被应用于产妇、癌症患者、心衰患者的等。2.2.2专科特异性出院准备度量表专科特异性出院准备度量表更加能够反映出在不同疾病状态下患者出院准备度情况。在新生儿方面有针对新生儿的出院评估工具(theNeonatalDischargeAssessmentTool,NDAT);在产后有针对产妇产后的出院准备度量表(PerceivedReadinessforDischargeafterBirthScale，PRDBS)10;，在精神科领域有针对精神分裂症病人的出院准备度评估问卷(theReadinessforDischargeQuestionnaire,RDQ)等;JuliaWong等人“在20年前提出并修订了全髋关节置换术患者出院准备度量表(PostTotalHipReplacementDischargeScoringScale,PTHRDSS),我国王孝燕于2016年将其汉化，并证明其良好的信效度。但这些专科特异性的出院准备度量表都是从医护人员的角度评估患者的出院准备度,还没有专门针对冠心病患者的出院准备度量表,接下来的研究可以针对性地设计和研发从患者的角度评估专科特异性出院准备度量表。第3章老年PCI术后患者出院准备度的研究3.1老年PCI术后患者出院准备度的多因素分析3.3.1年龄年龄是影响出院准备度的因素之一，每个年龄段的老年PCI术后患者对出院准备度的感知水平不同。60~69岁老年PCI术后患者的出院准备度处于一个较高水平的状态，而80及以上的高龄老年患者出院准备度处于一个较低水平的状态。分析原因为年龄越高其合并症越多，并且行动能力降低，有的高龄患者生活不能自理，过度依赖于家人的照顾;其次，高龄老年人的记忆力逐渐下降，不能完全记住疾病的相关知识。这提示我们护理工作人员，应重要关注高龄患者，根据患者的需求提供个体化的出院指导;此外，应让高龄患者的家属参与到出院指导的过程中，并向家属进行健康宣教，从而提高高龄患者的出院指导质量，加强高龄患者对PCI术后知识的理解，以此提高高龄患者的出院准备度。3.3.2文化程度王丽艳等人通过调查老年颅内动脉瘤介入术患者，发现在老年PCI术后患者中，出院准备度随着文化程度的提高而提高。出现这一结果的原因可能是文化程度越高的老年PCI术后患者，更能透彻的理解出院宣教的内容，并且获得疾病相关知识的渠道越广泛，随着网络化时代的到来，越来越多的老年人通过网络获得对疾病的了解以及一些保健知识，而文化程度较低的人可能对学习新的知识接受能力相对差一些。这提示，护理工作人员应针对不同层次水平的老年患者进行个体化的健康教育;此外，护理工作人员应该丰富健康教育的内容及形式，使得老年患者更容易接受。在宣教过程中，应该耐心，细心，注意观察不同患者的不同需求。3.3.3服药种类詹会等人指出出院准备度的影响因素包括服药种类，即服药种类越少，其出院准备度越高。分析原因可能为欧洲心脏学会推荐:冠心病患者为了防止血管再狭窄，应该长期服用抗血小板药物。老年患者合并多种慢性疾病，需要几种药同时服用，由于老年患者本身的特性，其记忆力逐渐下降，容易引起老年患者漏服错服，从而导致老年PCI术后患者出院准备度降低。这提示，护理人员应加强出院指导，告知患者如何服药，如服药的种类、时间、剂量，不同种类的药物是否可以同时服用等。对于高龄患者，可以告知家属，从而减轻患者的心理负担。3.3.4住院时间梁玮等人指出住院时间是出院准备度的影响因素，住院时间越长，其出院准备度越低。高龄患者其冠脉病变程度较重，在住院期间需要进行至少两次PCI术，使得高龄老人的身体状态不佳，导致其出院准备不足。对于合并症种类多的患者，通常需要控制好各项生理指标，才可以进行支架术，因为在患者支架过程中需要使用造影剂和大量抗凝药，所以此类患者的住院时间偏长，住院环境、氛围等都对患者造成了一定的影响，从而导致其出院准备不足。这提示，护理人员应高度关注住院时间较长的患者，加强与患者的沟通，首先要营造一个和谐的住院氛围，其次应保持病区环境的整洁，了解并满足患者的生活需求，使患者得到心理支持，提高患者在出院时的出院准备程度。3.3.5出院准备度与出院指导质量胡小懿等人在伴尿失禁的老年患者中的调查显示：与老年PCI术后患者的出院准备度呈正相关关系的因素包括出院指导质量，即接受的出院指导质量越高，老年PCI术后患者出院准备度越高。Palonen等人在急诊科展开出院指导质量的研究，对135例的老年人进行调查时得出，出院指导质量和出院准备度具有高度相关性，在出院准备度得分上接受出院指导教育的老年患者明显高于未接受出院指导教育的老年人。分析原因可能为出院指导质量是从需要内容、获得内容以及指导效果和技巧三个方面进行评估的，出院指导质量越高说明患者获得的相关知识越多，对护理人员的指导技巧越认可。高质量的出院指导可以提高患者的疾病自我管理能力，有助于提高患者出院后的遵医依从性。这提示，在住院期间，护理人员应该加强对患者的指导教育，及时做好入院、出院、术前、术后宣教，尽可能用通俗易懂的语言对老年患者进行宣教，加强与患者的沟通，对患者不明白不理解的地方进行耐心解答。比如，PCI术后的患者需长期服用阿司匹林等抗凝药，出血是阿司匹林最主要的不良反应，当患者回归家庭服药期间，应注意是否会出现鼻出血、牙龈出血等现象，若出现应及时就医;至于冠心病引起的疼痛不止是胸前区的疼痛，当牙齿、后背出现疼痛时，也有可能是冠脉狭窄发出的信号，所以不容忽视。作为护理人员，应向患者交代清楚所有的注意事项，以减轻患者出院时的焦虑，加强患者的自护能力，从而促进患者更快地恢复。3.3.6出院准备度与社会支持陈琼琼等人的研究显示与老年PCI术后患者的出院准备度呈正相关关系的因素包括社会支持,即老年PCI术后患者获得的社会支持越多，其出院准备度得分越高。Wallace等人对70名内外科出院的退伍军人进行调查显示，社会支持与出院准备度高度相关。分析原因可能为老年PCI术后患者在没有严重合并症的情况下术后可独立生活，从而减轻了对家人的依赖;此外，当今为网络化时代，患者回归家庭后可以从多渠道获取信息，获得多方面的支持帮助，从而加强了患者的心理支持，在患者出院时，患者自身感觉良好。同时有研究表明，PCI为患者的一个应急源，对患者有负面作用，若不能很好的控制，容易引起焦虑等负面情绪，从而使患者不愿意接触别人，不愿意参加社会活动。因此,无论是医护人员还是家人乃至朋友，应该给予患者更多的支持和帮助，帮助其缓解不良情绪，了解更多关于疾病的知识，以积极的心态面对疾病，社会支持包括家人的支持、朋友的支持以及社区等的支持，除了物质上的支持还包括情感上的支持，而患者自身也应该积极面对，配合医护人员、配合家人，积极寻求更多的支持，以提高对社会支持的利用度。3.3.7出院准备度与一般自我效能赵天云对结肠造口患者的调查结果显示：与老年PCI术后患者的出院准备度呈正相关关系的因素包括一般自我效能，即患者的一般自我效能越高，其出院准备度得分也就越高。这可能与患者对疾病的认知有关，有部分患者做完PCI术后隔段时间需要进行第二次，可能会给患者造成经济上的负担从而导致患者产生不良情绪，最后导致应对疾病的信心不够。因此，患者在从医院到家庭的过渡过程中患者的自理能力相对较低，出院准备也相对不足。这提示，在患者住院期间，护理人员可以通过短视频、图片等更容易接受的方式对其进行宣教，正确引导患者对疾病的认识，包括疾病的病因、症状、预防以及关于抗凝药的服用方法及注意事项，以加强患者应对疾病的信心:此外，护理人员应鼓励家属与患者加强沟通，家属作为患者的后盾支持，可以使患者从心理方面得到支持，以提高患者的自我效能，加快患者的痊愈。3.3.8其他相关影响因素Lamanna等人的研究指出合并疾病种类不是出院准备度的影响因素，该学者在美国老年糖尿病患者中进行研究，探讨多种疾病共存与出院准备度、非计划性再入院的关系，研究发现当老年糖尿病患者中合并疾病种类越多的时，其出院准备程度处于一个低水平的状态。综以上所述，分析原因可能是由于两国的国情不同，其次是疾病种类的不同，本研究中的研究对象为老年PCI术后的患者，合并的疾病种类多为高血压，高血压作为一个常见的合并症，已经被大多数人所知晓，而且人们对高血压的认知比较多，就高血压这个疾病了解应该如何自己进行护理，从而人们在心理上负担较少，所以人们准备回家的程度比较高。3.2出院准备服务在冠状动脉介入治疗中的应用现状3.2.1国外的应用现状全球平均每年发生冠状动脉支架内再狭窄事件高达20%-40%，以术后3-6个月为高峰期，而PCI术后患者的心脏不良事件发生率也在20%-30%。出院准备服务的广泛应用大大降低动脉支架再狭窄和心脏不良事件的发生率。国外大部分医院出院准备服务实施流程归纳为以下几部分：①评估患者：患者入院24h内尽早识别需要进行PCI治疗的患者；评估其住院期间及出院后的需求情况及患者亲属或朋友在家中为患者提供照护的能力；了解患者出院后是否需要专门的医疗设施与人员，判断患者出院后所需要医疗服务的可及性。②根据患者实际情况制定与有效实施出院准备计划：制定出院计划并不是一件容易的事情，其需要多学科团队一起共同参与其中，组织人为出院计划实施者（dischargeplanner)，患者出院计划的内容为：向患者和患者家属讲解健康知识（饮食、用药、康复运动、放松技巧等）；将生活指导措施以书面的形式表达并向患者者家属进行讲解；患者在出院后需要用到医疗用品要及时为其准备并提供；教会患者及照顾者如何识别心脏不良事件以及遇到紧急情况该如何急救等。③评估患者出院准备度：患者出院当天填写出院准备度量表（readinessforhospitaldischargescale，RHDS），这个量表主要包括4个度、21个条目，此量表经过多方的实践验证显示具有良好的信誉度，并且这个量表在国外得到了广泛应用。有相关研究结果显示，出院准备度高的患者其非计划再入院率、死亡率、急诊就诊率会明显降低。④提供转介服务：患者在准备出院的时候，要对患者的健康情况进行评估，并根据患者的的个人意愿将患者转介至家庭或社区医院等医疗机构。医院有责任与后续医疗机构进行沟通，并提供患者的详细医疗信息；门诊医生一定要在48h内知道患者出院的消息，并向患者说明随访的时间与方式。⑤随访及评价：出院1周应进行电话随访，之后根据患者病情，社区卫生机构应进行入户随访指导，包括的内容为健康宣教执行情况；治疗措施（药物治疗与非药物治疗）的效果；通过心电图、实验室检查等了解患者的疾病恢复情况，为患者制定科学、有效的治疗措施。美国Medicare认为监测可预防再入院率（preventablereadmission）情况，可以作为评价出院计划实施效果的有效指标之一，但医院也可以依据自己单位的实际情况应用其他的方法来评估出院计划的实施效果，以便有效地明确患者再入院的危险因素，从而修改、完善原有的出院方案。3.2.2国内的实施现状出院准备服务在我国的起步比较晚，首先在台湾成功大学被试行并逐渐推广，随后在香港地区迅速发展。内地在出院准备服务模式的构建目前还处于初级阶段，一直都没有受到重视。随着时代的发展与医疗护理工作逐渐受到重视，目前国家相关政策对此十分重视，由此，一些业内人士正在探索适合本国情况的出院准备服务模式并将其积极应用于临床中，目前出院准备服务模式在老年干部病房慢性病管理、早产儿护理、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等领域已经趋于规范化并有效实施。娄兰兰等通过调查冠状动脉内介入治疗患者出院计划的需求情况，首先提出建立PCI患者的出院计划方案并将其应用于临床，结果证实其可降低PCI治疗患者心血管事件发生率及再入院率，改善患者的生存质量。王家美等将出院准备计划应用于PCI治疗患者中，发现通过实施出院准备计划，可有效改善患者自我管理行为，提高医护服务质量。可见我国研究者正逐步将出院准备服务应用与PCI治疗患者，但是目前研究的数量尚少，所涉及研究中未详细描述出院准备服务在PCI治疗患者中实施方案的证据等级、出院计划标准流程及记录表格尚未完整建立、多学科协作的体系尚不完善以及医院与社区的转诊制度仍未建立等。由此，我们要更加深入研究适合本国情况的PCI治疗患者的出院准备服务计划。第4章结语本文通过梳理相关文献，了解冠状动脉介入治疗术后患者出院准备度的现状，探讨冠状动脉介入治疗术后患者出院准备度的影响因素，旨在为提高其出院准备度水平积极寻求干预方案，对减少非计划性再入院具有重要意义。

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