糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒目录一.

DKA的概念二.DKA的诊断指标三.DKA的预防四.DKA患者的临床表现五.DKA患者出现腹痛的原因六.DKA患者的护理随着社会人口老龄化和生活方式的改变，我国糖尿病患病率已达10%以上，其中老年和肥胖型糖尿病显著增加。而糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重甚至致死性的并发症之一。有明确糖尿病家族史的年轻(18～35岁)肥胖男性，发生DKA前常有长期大量含糖软料饮用史，多合并高血压、高血脂、高尿酸等代谢性疾病。目前我国DKA诱因中占首位的仍然是感染，其次是治疗依从性差。很多糖尿病酮症酸中毒患者往往最早、最明显的表现为腹痛，这往往会被误诊为急腹症，从而耽误治疗。DKA的概念糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质严重代谢紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β—羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。DKA的概念当血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，出现血酮体升高，称酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。而乙酰乙酸和β—羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷，为内科急症之一。DKA的诊断指标如血清酮体升高（血酮体≥3mmoL)或尿糖和酮体阳性(++以上)伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L)，血pH(pH＜7.3)或二氧化碳结合力降低(HC0＜18mmoL)，无论有无糖尿病病史，都可诊断DKA。DKA的预防我国的研究结果显示，当随机血糖超过19.05mmol/L(血清酮体≥3mmol/L)时，可预警DKA良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。1、定期监测血糖：倘若血糖＞14.0mmol/L，应测血酮或尿酮。当血糖＞14.0mmol/L且伴有恶心和食欲减退等症状时，应考虑到可能是糖尿病酮症酸中毒急症，应立即去医院就诊；养成良好的生活习惯，避免血糖波动。2、合理用药：按时按量服药，不擅自减量、停药，即便是在不能进食的情况下，也不可随意停用胰岛素，应在医生的指导下调整治疗。

DKA的预防3、健康宣教：加强对患者及家属DKA相关知识的宣教工作，以提前预防进而避免DKA的发生。4、饮食管理：加强对饮食调节的管理；保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。5、预防感染：感染是酮症酸中毒的主要诱因，一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等），易诱发感染，要积极治疗，同时密切监测血糖和尿酮体，及时调整治疗方案，必要时应立即去医院诊治。DKA患者的临床表现早期主要表现为乏力和三多一少症状加重。随后失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。晚期各种反射迟纯甚至消失，病人出现昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易被误诊。虽然病人常有感染，但感染的临床表现可被DKA的表现所掩盖。血糖多为16.7～333mmol/L。DKA患者出现腹痛的原因《中国高血糖危象诊断与治疗指南》指出对糖尿病腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果，也可能是DKA的诱因（尤其是年轻患者)，如果脱水和代谢性酸中毒纠正后腹痛仍不缓解，则需进一步检查。DKA患者出现腹痛的原因糖尿病酮症酸中毒出现腹痛症状的发病机制尚不完全明确，目前认为糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的原因可能有：1、高浓度的氢离子刺激胃肠粘膜神经或氢离子破坏胃肠道粘膜，导致发生炎症，血清中pH和二氧化碳结合力越低，H﹢浓度越高，越可能发生腹痛，即H﹢浓度与腹痛呈正相关。低钾、低钠等各种电解质紊乱容易使胃扩张、胃肠道痉挛，甚至麻痹性肠梗阻，导致腹痛。DKA患者出现腹痛的原因2、研究表明胃排空延迟与急性高血糖引起肠功能紊乱、胃肠动力失调相关。在应激状态下，急性高血糖、代谢性酸中毒肠道内毒素刺以及Oddi括约肌收缩，使得胆囊、胆总管压力升高引起腹痛。3、糖尿病酮症酸中毒时胰岛素进一步缺乏或利用障碍，外周葡萄糖利用明显下降，脂肪动员被迫增强，游离脂肪酸明显增加产生高脂血症，随之代谢毒性产物堆积，刺激腹膜诱发腹痛，产生假性腹膜炎。DKA患者的护理1、病情监测。严密观察患者的生命体征，神志、24小时出人量。遵医嘱定时监测血糖、血压、血钠和渗透压的变化。注意呼吸型态改变，呼出的气体气味。观察有无感染、极度口渴、食欲减退、恶心呕吐、嗜睡、呼吸加快加深、呼气呈烂苹果气味以及脱水等糖尿病酮症酸中毒表现。如皮肤弹性差，眼球凹陷，提示脱水明显，应加强补液。一旦血压下降，脉搏细数，四肢厥冷等，应及时抗休克治疗。DKA患者的护理2、配合输液治疗。立即开放两条静脉通路，一条可用作补充液体，另一条通路遵医嘱准确无误地应用胰岛素。补液宜先快后慢，输液时应根据血压、心率、尿量、末梢循环情况调整补液量及速度。补钾滴速不宜过快，补钾时严防液体外滲，须严密观察输液情况。应用补碱时需合理安排给药顺序，避免碱性药与胰岛素使用同一条静脉通道，防止胰岛素药效降低。DKA患者的护理3、加强基础护理。保持病房安静舒适，定时开窗通风。保持患者呼吸道通畅，加强口腔护理，常规吸氧，防止因纠正酸中毒影响氧合血红蛋白的解离造成组织缺氧。昏迷时留置导尿管，加强会阴清洁，防止逆行感染。给患者卧气垫床，勤翻身，预防压疮。DKA患者的护理4、饮食护理。提倡以粗、杂粮、多纤维素食物为主，忌食葡萄糖、蔗