胃食管反流病经质子泵抑制剂治疗后的胃黏膜损伤

胃食管反流病经质子泵抑制剂治疗后的胃黏膜损伤

在通过真空呕吐抑制剂（pi）治疗后，一些患者出现夜酸（nab）引起的胃灼热感症状，可通过切开h受体（h2ra）治疗。然而,GERD中胃镜阴性的非糜烂性反流病(NERD)与胃镜阳性GERD不同,其夜间有胃灼热感等反流症状并不能通过抑酸而达到完全控制,却对抗焦虑药和抗抑郁药物治疗有效。本文采用法莫替丁和阿普唑仑联合治疗标准剂量PPI不能控制夜间有胃灼热感症状的“顽固性”NERD,旨在探索更人性化的NERD用药方案。1研究对象及方法1.1一般资料本院消化专科2002-02~2004-08就诊的NERD患者54例,其中男30例、女24例,年龄18~69(37.3±8.6)岁。所有入选患者均为:(1)在PPI治疗期间,午夜至次日凌晨6时之间仍有胃灼热感症状者。(2)幽门螺杆菌阴性,无焦虑或抑郁症状者。(3)本人能独立填写问卷的知情同意者;(4)非孕妇及哺乳妇女,B超、X线、血生化等排除其它可能影响本研究的有关疾病者。(5)在治疗过程中发现有器质性病因者以及近1个月内服用过镇静、抗焦虑和抗抑郁药物者被剔除。1.2方法1.2.1病例选择程序(1)先用反流症状调查问卷(RDQ)筛查GERD患者,诊断标准为RDQ评分值≥12分。然后经胃镜等检查确定幽门螺杆菌阴性(指标为快速尿素酶和14C呼气试验检查均为阴性)NERD。(2)给予NERD患者餐前15min口服奥美拉唑(奥美,山东鲁南制药有限公司)20mg,每日2次进行预选试验。(3)治疗2周后仍有夜间胃灼热感症状者填写焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),≤40分者为无精神异常,进入正式研究。1.2.2研究方法采用随机对照试验的研究方法。符合上述入选条件者按就诊顺序分层随机分为A、B、C3组,每组18例,其一般资料经检验具有可比性。3组患者白天均继续服奥美拉唑20mg,每日2次,另分别在睡前(晚上10时)A组加服奥美拉唑20mg,B组加服法莫替丁(湖南迪诺制药有限公司)40mg,C组加服法莫替丁40mg和阿普唑仑(山东齐鲁兴华制药厂)0.4mg,疗程7d。1.2.3症状测量工具及评价指标受试者于每天早晨起床后在10cm可视模拟分度表(VAS)上记录前一晚胃灼热感症状的严重程度(最严重为10分,无胃灼热感或熟睡者为0分)。开始治疗前测量1次胃灼热感程度的VAS评分为患者症状的基础值,开始治疗后连续7d测得的总分作为疗效的判断指标。疗程结束时比较各组平均VAS总积分,评分越低,症状越轻。1.2.4NAB检测于正式研究的第7天上午10时至次日上午10时采用瑞典CTD公司便携式pH监测仪测定24h胃内pH。pH导管定位于食管下端括约肌下10cm处。监测期间患者的起居和活动不受限制,服药照常。采用EsopHogram5.7C2软件分析夜间10时至次日早晨6时共8h时间段pH<4的时间百分比和NAB的发生情况。1.3统计学处理率的比较用χ2检验。量表各指标用x¯±sx¯±s表示;两样本均数比较用t检验,多样本比较用One-WayANOVA检验。以P<0.05作为差异显著性的检验标准。2结果2.1组可达10分,最高可达10分;b组c组研究开始前A组夜间胃灼热感症状平均VAS评分(为1次评分,最高可达10分)为4.50±1.47,B组4.86±1.56,C组4.55±1.53,3组差异无统计学意义(F=0.252,P=0.778)。2.2两组夜间胃电热感症状的程度比较A组平均VAS总积分(7d累计最高可达70分)为25.22±9.90,B组17.72±9.30,C组10.89±6.40。3组间差异有统计学意义(F=12.31,P<0.001)。其中B组夜间胃灼热感症状的程度低于A组,差异有统计学意义(t=2.343,P=0.025);C组夜间胃灼热感症状程度也明显低于B组(t=2.568,P=0.015)。2.3治疗后，胃的24小时ph值发生了变化2.3.1c组不同分组c组A组为(32.58±3.98)%,B组为(10.90±3.74)%,C组为(11.08±4.31)%。3组比较差异有统计学意义(F=173.280,P<0.001),但B、C两组差异无统计学意义(t=0.129,P=0.898)。2.3.2组统计学比较A组NAB的发生率为13/18,B组为5/18,C组为6/18。3组比较,差异有统计学意义(χ2=8.550,P=0.014);B、C组比较,差异无统计学意义(χ2=0.131,P=0.717)。2.4肾功能检查本组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝、肾功能检查未见明显变化。服阿普唑仑患者1例出现轻度困倦,继续服药后症状逐渐消失。均未发生影响疗程的不良反应。3其他特殊药物的作用机制及其对非转胃酸反流的影响GERD是具有胃食管反流物引起的食管和食管外组织损害或足以影响生存质量的临床症状者。NERD则指符合GERD的定义但内镜下未见Barrett食管及明确的食管黏膜破损者。近年研究证实,GERD中的NERD、糜烂性食管炎和Barrett食管3型基本上是独立疾病,彼此间极少转化,临床症状的严重性与分型及内镜表现不相关。NERD占GERD的70%以上,因甚少恶变,控制症状是其治疗的惟一目的。作为酸相关疾病,控制症状的关键是有效抑制胃酸分泌。目前最有效的抑酸药物是PPI,但3/4正常人和GERD患者每日口服2次奥美拉唑仍可发生NAB,也即午夜至次日早晨6时之间pH<4持续1h以上。PPI不能抑制静止状态质子泵的作用机制决定了其抑制NAB的能力不及H2RA。本研究选择幽门螺杆菌阴性患者作为研究对象,旨在避免幽门螺杆菌对NAB的影响。结果显示,睡前加服法莫替丁的NAB发生率和夜间pH<4的时间百分比均低于加服奥美拉唑者,症状也相应减轻,说明H2RA有较强的抑制夜间胃酸分泌和改善NERD夜间胃灼热感症状的作用,与国内报道相似。事实上,约33%~50%的NERD食管24hpH测定提示酸反流在生理范围内,而对有过度酸暴露的NERD患者行24hpH测定时,不到20%的患者症状产生与酸反流事件相关。与Nzeako等的观点相似,我们推测NERD胃灼热感等反流症状的产生机制除与酸相关外,食管对生理范围内的酸反流产生高敏感性可能是部分NERD患者的重要病因,尤其对于酸暴露正常者。阿普唑仑为短时作用的新型苯二氮卓类镇静催眠药,兼有抗焦虑、抗抑郁作用,