医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。为了使医疗质量与医疗安全管理方法贯彻到位，不停持续改善，根据等级医院评审原则，结合医院实际状况，制订本方案。一、目的（一）建立健全科学、全方面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。（二）增进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。（三）增进医疗安全工作，加强医疗安全目的管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。（四）通过检查、分析、评价、反馈、整治等方法，达成医疗质量持续改善，以不停提高我院医疗质量水平，确保医疗安全。二、医疗质量与安全管理组织体系及职责（一）医疗质量与安全管理委员会建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一负责人。委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，组员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人构成。重要职责：1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全方面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目的及质量考核原则、督促检查计划执行状况。2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。3.负责制订医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。4.定时对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院状况制订全院性的质量管理规划。5.定时检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行状况。6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对局限性之处提出改善意见及方法。7.对医疗质量重点部门、核心环节加强控制管理。8.负责制订与修改医院医疗事故防备与解决预案，定期对医务人员进行医疗事故防备的培训。9.定时组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，增进医疗质量健康发展。（二）医疗质量与安全管理职能部门1.医疗质量管理办公室重要职责：（1）制订医疗质量管理工作计划和工作制度。（2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价办法。（3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作办法。（4）加强医疗服务质量的日常督查，通过定时、不定时组织检查、考核和评价鉴定指标完毕状况，提出整治方法。（5）严抓各项医疗核心制度执行状况，对医疗质量管理委员会和各科室提出合理化建议，增进医疗质量提高。（6）对各医疗环节质量进行控制，特别是重点部门、核心环节质量，防备医疗差错及医疗安全事件的发生。（7）不停优化诊疗服务流程，极力改善患者就医体验。2.医务科重要职责：（1）全方面负责各级各类医疗技术准入、医务人员资质及依法执业管理。（2）经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行状况，提高医疗质量和医疗技术水平，控制医疗缺点。（3）组织院内外会诊、协调重大急危重病人的急救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作。（4）解决病人及其家眷的医疗投诉和医疗方面的来信来访，认真做好医疗纠纷的调解、解决工作和医疗事故与差错的防备工作。（5）配合门诊办公室作好门、急诊医疗工作管理，督促、检查药品、医疗器械的管理工作。3.门诊部办公室重要职责：（1）全方面负责门急诊医疗服务管理，涉及门诊医疗护理质量、医疗安全、医疗服务的管理。（2）根据门诊管理规定，制订有关制度、流程和原则。（3）负责做好门诊医疗环节质量监测、督导、考核等管理工作。（4）负责对门诊病历和处方的质量监控，制订门诊病历、处方书写规范，督查审核门诊病历、处方的质量与否符合规定。（5）及时掌握门诊各诊室病人动态，随时解决和解决门诊发生的特殊状况。（6）负责接待和解决与门诊有关的医疗投诉及纠纷。4.病案科重要职责：认真做好病案管理、终末质控及首页质控工作，重点为：（1）出院病案与否内容完整，有无缺项。（2）病案排列次序与否对的。（3）病案书写、各级医师签字与否清晰,有无涂改。5.护理部重要职责：（1）统一制订和修订全院护理操作规程、护理常规和管理制度。（2）进一步科室，理解护理工作状况，检查护理质量，进行技术指导，及时进行评价和提出改善意见，以提高护理质量。（3）对护理意外、差错、事故，认真组织研究，分析因素，提出整治方法并贯彻。（4）每月定时考核各科室护理质量与安全管理贯彻状况，提出持续改善意见。（5）组织全院护理人员的业务技术训练，开展护理科研、护理新技术、新业务和学术活动、交流护理经验，提高专科业务水平，推动护理工作。6.感控办重要职责：（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规规定，拟定全院医院感染控制工作计划;组织拟定医院及重点科室医院感染管理规章制度，经同意后，组织实施，督导和评价。（2）对全院各级各类医务人员进行有关防止医院感染的职业卫生安全防护和控制医院感染知识与技能的培训工作。（3）对全院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（4）进行医院感染状况监测定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督，及时汇总分析监测成果，发现问题，及时与有关科室联系，提出有效干预方法，并督导实施。7.药剂科重要职责：（1）按照国家和地方药政药事法规规定，监督检查全院药品的使用，负责药品管理和药学专业技术服务工作。（2）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理方法》等有关的法律法规。（3）根据有关的规范规定制订出科学、完善、可行的工作制度、操作规程和岗位职责，并认真贯彻和执行。（4）负责医院药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监督，以及临床用药管理工作。（5）建立临床药师制度，主动开展专科临床药师工作。（6）负责院内药品不良反映/事件信息的收集、整顿监察和上报工作，做好全院医务人员药品不良反映/事件信息上报的宣传培训。（三）科室医疗质量与安全管理小组1.重要职责：（1）建有质量与安全管理小组（即质量监控小组），由科主任、护士长、以及含有资质的负责专项工作的人员构成，科主任担任组长，为本科室质量与安全管理第一负责人，小构组员有明确分工和职责（需指定一名组员作为科室质控联系员）；负责对本科室的医疗工作质量和安全进行管理，认真推行职责，定时自查、评定、分析和整治；主动开展全员全过程的质控工作，加强科室基础质量建设，切实做好对科室环节质量和终末质量的控制，不停推动全方面质量管理。（2）按照国家法律、法规、卫生部等级医院评审原则、行业规范和医院目的责任等规定，建立健全本科室质量与安全管理的各项规章制度：涉及医疗核心制度、工作流程、岗位职责、技术规范、操作规程和诊疗规范等，制订提高科室质量与安全管理水平的工作计划和方法，并定时对科室各项规范性文献进行修订。（3）按照科室各项管理规章制度和技术规范等规定，特别是结合等级医院评审原则，加强本科室质量与安全评价体系建设，针对医疗、护理、感控、单病种质量、临床途径、设备安全患者服务满意度等方面内容，建立本科室“质量与安全监控指标体系”和“检查考核方法”。（4）加强质量与安全检查，每月最少开展一次对科室人员执行医疗核心制度、岗位职责、技术操作和诊疗规范，以及科室完毕质量与安全指标等方面内容状况的检查考核，并召开例会对检查考核成果进行分析统计，对发现的问题及时整治并与绩效考核挂钩。（5）每季最少召开一次质量与安全管理小组专项例会并统计，就科室季度质量监控指标和季度质量与安全管理工作进行汇总分析，应用质量改善PDCA（即计、执行、检查、解决）循环法，针对发现的质量问题和安全隐患提出改善计划和方法，组织实施，解决问题，并对成果进行检查，建立新的原则和规范，不停推动科室质量与安全的持续改善。（6）负责定时组织对本科室职工进行质量与安全工作培训教育，加强对卫生法律、法规、规章制度、行为规范以及科室规范性文献的培训学习，并有培训内容统计。（7）科室质量与安全管理小组应主动听取科室职工对科室和医院质量与安全管理的意见和建议，针对科室层面的主动加以解决；不能解决或针对医院层面的可报告质量管理部办公室。（8）PDCA循环法持续改善例表以下：2、科室质量安全管理部分指标参考：（1）需急会诊患者在30分钟内获得专科会诊率≥95%；（2）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）患者30分钟内达成手术室比率≥70%；（3）急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%；（4）急诊患者抗菌药品处方比例不超出40%；（5）上级医师48h内对诊疗方案核准率≥95%；（6）科室平均住院日指标天；（7）对符合进入临床途径原则的患者达成入组率不低于70%，入组完毕率不低于50%；（8）住院患者抗菌药品使用率不超出%；（9）抗菌药品使用强度力求控制在每百人天DDDs下列；（10）特殊使用级抗菌药品微生物送检率≥50%；（11）限制使用级抗菌药品微生物送检率≥80%（12）术前准备制度执行率≥95%；（13）手术离体组织送检率100%；（14）涉及双侧、多重构造、多平面手术患者手术标记执行率≥95%；（15）手术安全核查执行率≥95%；（16）手术风险评定执行率≥95%；（17）I类切口手术患者防止使用抗菌药品比例不超出30%；（18）麻醉医师术前访视评定率达成100%；（19）重症监护患者入住、出科符合指征≥90%；（20）符合“危重程度评分”的重症原则达30%；（21）中医科病房中医治疗率≥70%；（22）康复治疗有效率≥90%；（23）康复科住院患者康复功效评定率>98%；（24）康复科设备完好率＞90%；（25）康复科平均住院日≤30天；（26）高危患者入院时跌倒、坠床风险评定率≥95%；（27）高危患者入院时压疮风险评定率≥95%；（28）对优质护理服务的目的和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%；（29）护理技术操作合格率≥90%；（30）急救物品、药品完好率100%；（31）腕带使用率100%；（32）出院患者回访率≥90%；（33）一人一针一管执行率100%；（34）患者健康教育知晓率≥60%；（35）门诊患者抗菌药品处方比例不超出%；（36）处方药品化学通用名使用率达≥95%；（37）高危药品标记符合率≥95%；（38）特殊药品标记和贮存符合率≥95%；（39）微生物常规项目≤4个工作日出报告符合率≥90%；（40）检查报告合格率≥95%；（41）检查科对输血有关制度知晓率≥95%；（42）血液的出入库统计完整率为100%；（43）供、受血者血型复查率为100%；（44）血液使用期内使用率为100%；（45）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存最少7天，保存完整率为100%；（46）病理常规诊疗报告精确率≥95%；（47）病理诊疗报告在5个工作日内发出≥95%；（48）大型X线设备检查阳性率≥50%；（49）CT检查阳性率≥60%；（50）医学影像诊疗与手术后符合率统计与分析符合率≥90%；（51）患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科≥90%；（52）病历甲级率≥90%；（53）“住院病历首页”各项信息的对的率≥90%。（54）业务学习最少每七天1次，参加人数≥80%；（55）医务人员洗手办法对的率≥80%。（56）住院患者满意度≥90%；（58）门诊患者满意度≥90%；（59）在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%；三、重要方法及工作规定 （一）各组织认真推行医疗质量与安全管理职责。涉及：医疗质量与安全管理委员会、各职能部门、各临床医技科室质量与安全管理小组。（二）督促各临床医技科室认真贯彻各项诊疗常规和规章制度，特别是核