刘喜明辨治不明原因发热验案1则

刘喜明辨治不明原因发热验案1则

刘喜明先生已经工作了30多年，充满了学习和经验，善于治疗各种疑难疾病。笔者自跟师门诊以来,得其教诲,受益良多。现介绍刘老师辨治不明原因发热验案1则,并分析其临证思路。1药物治疗—病案实录张某,女,13岁。初诊日期:2009年12月8日。患者因血液系统疾病在北京某专科医院住院,经西医治疗乏效,邀中医会诊。患者于2009年8月下旬受凉后出现发热(体温最高达38.8℃),当地医院查血常规示:WBC2.05×109/L,HGB111g/L,PLT43×109/L;予抗感染治疗,疗效不佳,体温继续升高(最高达40℃),并出现门冬氨酸氨基转移酶升高、肝脾肿大。行骨髓穿刺检查示:骨髓增生活跃,粒系增生偏低,各阶段细胞成熟延迟;红细胞增生明显活跃,骨髓内可见网织红细胞及粒细胞。考虑“嗜血细胞综合征”,予地塞米松治疗,体温有所下降,但持续低热。此后1个月转诊于北京多家医院,曾接受CEOP方案、VDCLP方案化疗(同时接受保肝治疗)。化疗期间,体温略控制,且肝脾明显缩小,但停用化疗后再次出现反复高热、咳嗽、咯痰、口腔溃疡及肛周疼痛。后经专家会诊,考虑嗜血细胞综合征、非霍奇金T细胞淋巴瘤可能性大。现已停止化疗,予抗感染、地塞米松治疗,但体温控制仍不理想,反复低热(体温最高达38.6℃)。查血常规示:WBC1.84×109/L,HGB81g/L,PLT27×109/L。遂改用口服强的松60mg/d,体温升高时给予地塞米松静脉注射;血糖时有升高,予胰岛素对症治疗,发热稍控制,但反复口腔感染;经口腔科会诊,考虑为霉菌感染。刻诊:精神尚可,面红而胖,倦怠乏力,周身关节疼痛;午后体温约38℃;口唇水疱破溃,已结痂,口腔及舌面多处溃疡,疼痛不明显;大便溏而黏(每日5-6次),小便黄、微混浊;舌淡嫩紫、边有齿痕、苔白厚腻、有剥脱,脉濡细数、寸脉小而滑。查血常规示:WBC1.75×109/L,HGB75g/L,PLT24×109/L。西医诊断:发热待查(嗜血细胞综合征可能);中医诊断:内伤发热;辨证:脾胃虚弱,湿热弥漫三焦;治法:补气健脾,清热利湿,透热解毒。处方:生黄芪15g,太子参15g,炒薏苡仁30g,蝉蜕6g,青蒿12g,地骨皮9g,茵陈12g,芦根30g,忍冬藤60g,六一散(包煎)10g,淡竹叶5g,金银花30g,炙鳖甲(先煎)9g。5剂。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(12月12日):午后体温37.7℃,余症同前。治以化湿解毒、透达邪热、清热利湿为主,用药仿三仁汤合升降散意。处方:生薏苡仁30g,白蔻仁(后下)6g,炒杏仁9g,姜半夏9g,厚朴8g,通草3g,淡竹叶5g,六一散(包煎)20g,白僵蚕9g,蝉蜕6g,茵陈12g,草果仁(后下)5g,黄芩9g。6剂。三诊(12月18日):午后体温37.7℃,偶有起伏;足肿,下肢偶见小出血点;舌淡紫、边有齿痕、苔渐化,脉濡滑。湿渐退,治拟补气化湿、佐以祛邪退热,方以四君子汤合三仁汤、升降散加减。处方:党参12g,茯苓15g,生白术9g,生薏苡仁30g,藿香梗(后下)10g,白蔻仁(后下)6g,草果仁(后下)5g,炒杏仁9g,蝉蜕6g,白僵蚕9g,炙鳖甲(先煎)9g,青蒿12g,六一散(包煎)20g,厚朴9g。5剂。四诊(12月23日):午后体温37.7℃;口腔溃疡未再发作,未再使用抗霉菌药物;头痛,胃痛;舌红、苔已化、齿痕明显减轻,脉小细弦而滑。复查HGB、WBC、PLT同前。目前强的松逐渐减量至40mg/d。治拟补气阴、化痰热、潜阳退热。处方:西洋参(另炖1h)10g,黄连6g,姜半夏9g,茯苓30g,炒枳壳12g,金银花60g,蝉蜕6g,菊花10g,炙鳖甲(先煎)10g,生龙骨、生牡蛎各(先煎)30g,白僵蚕9g,白蔻仁(后下)6g。5剂。五诊(2010年1月5日):午后偶有低热,两侧头胀痛;矢气多,大便质黏,日行2次;舌淡红、苔薄白,脉沉细。强的松减至25mg/d。湿热之邪渐化,病情好转,并趋稳定,激素用量已减大半。续用上法。处方:生黄芪15g,西洋参(另炖1h)10g,茯苓30g,炒白术12g,姜半夏9g,炒薏苡仁30g,金银花60g,白僵蚕9g,炙鳖甲(先煎)15g,青蒿12g,菊花10g,钩藤(后下)15g,白蔻仁(后下)6g,六一散(包煎)10g,藿香梗(后下)10g。5剂。上方持续服用10剂,患者病情已稳定,精神状态佳,体温降至36.3℃。复查血常规示:WBC5.0×109/L,HGB104g/L,PLT300×109/L。已经停用抗生素,强的松维持在25mg/d。嘱患者节饮食,调情志,适劳逸,避风寒,以防复感。患者调理数日后,接受骨髓移植手术,现一般状况良好。2治“化湿”保“清”本例病情较复杂,西医诊断未明确。患者患病4个月来,一直接受抗生素、激素及化疗等治疗措施,地塞米松已用至60mg/d,但均收效甚微,遂求治于中医。余有幸随师会诊,受益良多。经过刘老师悉心调治,激素顺利撤减,且患者一般状况亦逐步好转。本例患者持续低热,病势缠绵起伏,属中医学“内伤发热”范畴。内伤发热,首辨虚实,虚者补之,实者泻之。然本病例虚实夹杂,且病情较重,扶正恐滞邪,祛邪恐伤正,颇为棘手。湿郁日久化热,湿热纠结,弥漫三焦;病久气阴两伤,正气日渐虚馁,邪正交争,进退于阴阳表里之间,发为低热。患者初病属邪毒内侵,夹有湿热,弥漫三焦,湿热搏结,交结难解,不得宣透,治疗非一时之功。考虑患者连日发热,正气虚馁,故以太子参、黄芪为君以顾护正气。然一诊补益未见功效,考虑其舌苔厚腻,因湿热之邪方盛,乃吴鞠通所论“湿与热合,如油入面,难解难分,阻碍气机,闭塞三焦,缠绵难愈”。故当先祛其弥漫之湿邪,分解湿热,湿热去津液自生,热势自除。故二诊以化湿解毒、透达邪热、清热利湿为主,用药仿三仁汤合升降散意。三仁汤开上、畅中、渗下,分解弥漫三焦之湿;合以僵蚕、蝉蜕,取升降散之意。因僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿,清热解郁,从治膀胱相火,引清气上朝于肺,散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,能祛风而胜湿,涤热而解毒。三诊时患者的舌苔已渐化,化湿之法疗效渐显,但体温仍起伏不定,说明正不胜邪,不可一味分利祛邪,当佐以补气扶正。脾为后天之本,主运化;补气首当健脾,脾健则水湿运化有常。遂投以补气化湿,扶正与祛邪兼顾。四诊时患者长期厚腻之苔终化,病情大有转机,但湿热之邪胶结难解仍有残留,湿热煎熬痰生,痰热上扰头目,头为之痛。此时当补其消耗之气阴,兼顾邪祛。五诊见患者状况大为好转,乃是邪气渐退,标实渐解,本虚渐显,法从证出,方随证变,此时当固本补虚,正盛方能祛邪。故以补气健脾、滋阴清热为先,佐以化湿,方用四君子汤加减。方中党参、白术、茯苓、甘草性味甘平,从容和缓,补中气而健脾土,资气血而灌四旁;以西洋参补气养阴,清热生津。本例发热患者,病情虚实错杂,故当要权衡扶正与祛邪的先后缓急,此为治疗这一疑难病例的关键所在。刘老师常强调,病情越复杂,越要抓住疾病的关键,必先五胜,即主要病机所在。正如《内经》所云:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平。此之谓也。”【专家小传】刘喜明,中国中医科学院广安门医院糖尿病实验室主任,国