功能性消化不良病因病机及治疗方法研究进展

功能性消化不良病因病机及治疗方法研究进展

功能障碍（fd）是一种常见的功能胃肠病。欧美国家FD发病率为19%~41%,国内为18%~45%,占消化门诊的20%~40%。2006年5月美国洛杉矶消化疾病学术会议对功能性胃肠病制定了罗马Ⅲ标准使世界各国有一个共识,有助于FD诊断的规范和国际交流。其定义是指来源于胃、十二指肠的症状,并排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。FD导致人们生活质量下降,带来了工作生活上的困扰,基于目前没有明确有效的治疗方案,因此也导致它成为近年来的研究热点。罗马Ⅲ标准将FD分为两类:①餐后不适综合征(post-prandialdistresssyndrome,PDS);②上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome,EPS)。本文将中医对本病的理论探讨及治法作出整理和归纳。1fd的病因病机董建华院士认为,脾虚是发病的基础,肝郁是发病的条件,胃气不降是引发主症的原因关键所在。李氏认为,FD病机关键为中虚不运、肝郁气滞、寒热错杂、阴亏津枯,又以中虚不运尤为多见。李氏在治疗功能性消化不良时,中医辨证多属脾胃虚弱、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾虚食积、寒热错杂等证型,且以脾虚气滞证最为多见,本虚标实为其病机特点。单氏以叶天士的“肝为起病之源,胃为传病之所”来概括功能性消化不良的发病部位及病机所在,认为其病变部位在胃,与肝密切相关,并强调此处胃当理解为脾胃之功能,肝脾胃同居中焦,脾胃乃后天之本,胃主受纳,脾主运化,吸收水谷之精微,并顺降于肠,其间有赖于肝的疏泄调达,三者功能失调可致气机壅滞,升降失职,出现水谷不腐之痞满证,另外肺与脾胃气机的升降失调也有密切关系。综合各位名家的观点,目前临床上认为导致FD的病因主要有饮食不节;或情志失调;或中气虚弱、或湿热外感等,而中焦气机失常是FD发病的中心环节。2治疗fd的中医症状2.1中医药物治疗2.1.1方使用细味丸或病理方辨证分型、治疗方法及代表方药主要分为以下7种:肝郁气滞型,治以疏肝解郁,理气导滞,方用柴胡疏肝散加减;肝郁脾虚型,治宜疏肝理气,健脾理气,方用枳术丸或逍遥散加减;脾虚痰湿型,治以健脾助运,祛湿化痰,方用六君子汤加减;饮食积滞型,治宜消积导滞,和胃降逆,方用枳实导滞丸加减;寒热错杂型,治宜寒热并用,和中消痞,方用半夏泻心汤加减;痰火阻胃型,治宜清热化痰,和胃降逆,温胆汤加减;胃阴亏虚型,治宜养阴生津,和胃调中,方用沙参麦冬汤或益胃汤加减。2.1.2以健脾疏肝降胃为中心施氏牢牢抓住脾胃的生理病理特点,根据气机阻滞、升降失调这个核心,详细辨证,分清虚实,灵活用药,消导积滞时不伤正,顺气降逆时不忘升清、养阴生津时注意用清润合消食健脾药,主要分为三法进行治疗:调气调中,消导化滞:以左金丸、温胆汤、丹参饮加减;顺气降逆:用丁香柿蒂汤和旋覆代赭汤加减,佐以白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、谷麦芽润燥利膈;养阴生津:予沙参、石斛、谷麦芽、鸡内金、白术、荷叶、乌梅、木瓜等养阴生津、生发胃气之药。董建华确立健脾、疏肝、降胃为核心的基本治疗法则。具体方药选择则健脾理气擅用旋覆代赭汤、疏肝和胃巧用四逆散,降胃导滞独用香苏饮,并认为胃的生理特点集中在一个降字,胃的病理特点集中在一个滞字,胃的治疗则集中在一个通字,功能性消化不良,气机不调是共同的,不论虚实,降胃都是不可或缺的手段,故其治务以气机调畅为度,选药时补脾宜药少量轻,贵在通补,降胃宜药多量大,务使滞除,疏肝每方必用,俾使木能疏土,临证则又各有侧重,机圆法活。李氏治疗FD强调以健脾和胃、理气降逆为中心,临床应用以下四法:健脾土,助中运:以四君子汤加减健脾补气,助运和中;疏肝气,调气机:选柴胡、郁金、木香、枳实、厚朴等疏肝理气,调畅气机;降胃气,理中焦:以旋覆花、代赭石、炒莱菔子、降香以和胃降逆,调理中焦;祛瘀血,养胃络:发病时间长者多有瘀血在内,治疗时应适当加用丹参、酒军等活血化瘀类药以祛瘀生新,养胃通络。单氏治疗上极为重视气机升降,通过疏肝理气,通补脾胃及宣降肺气等法调理气机升降以解中焦气机之郁遏而消痞满。其临证时常在疏肝气之剂的基础上加入宣肺的桔梗、杏仁、紫菀以宣通肺气,认为能使降中有升,升中有降,升降相因而上逆之胃气得平。健脾益气和胃类药的选择亦颇为讲究,遵循“脾以运为健,胃以通为补”的原则,选方常在六君子汤基础上加以化裁,以太子参代替人参,配薏苡仁增强健脾之效,配佛手,砂仁、香附、苏梗、川朴花等辛香甘平品行气和胃。2.1.3两组临床疗效比较结果毛氏用保胃康胶囊治疗FD50例,对照组服用莫沙比利,结果显示治疗组和对照组存在显著差异(P<0.05),在诸多症状的改善上保胃康胶囊的疗效优于莫沙比利。王氏用柴平合剂治疗FD60例,对照组用多潘立酮,结果示治疗组疗效优于对照组,但无统计学意义,(P>0.05),两组治疗后1年随访复发率比较有显著差异(P<0.01),治疗组优于对照组,结论示柴平合剂治疗FD疗效确切,远期疗效好,使用安全。秦氏用二陈调气丸治疗FD86例,对照组口服莫沙比利胶囊,结果治疗组总有效率为90.7%,对照组有效率为73.5,两组比较有统计学意义(P<0.05)。庞氏用肝胃舒胶囊治疗肝胃不和型消化不良49例,对照组用吗叮啉,结果显示治疗组总有效率为87.76%,对照组为81.25%。治疗组愈显率和总有效率均明显高于对照组(P<0.05)。苏氏用健胃消胀颗粒治疗FD30例,对照组用多潘立酮,结果治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率73.33%,两组有统计学差异(P<0.05)。贺氏用疏肝和胃冲剂治疗FD50例,对照组用吗叮啉,结果治疗组总有效率为94.0%,对照组总有效率为70.0%。两组综合疗效比较有显著差异。2.1.4组治疗功能性消化不良药物治疗fd的疗效观察张氏用排气饮加减(陈皮、藿香、枳壳、香附、乌药、厚朴、泽泻、木香)治疗64例FD,结果示治愈39例(占61%);显效14例(占21.8%);有效8例(占12.5%);无效3例(占4.7%),总有效率95.3%。蒋氏用保和丸加减(山楂10g,神曲10g,半夏10g,茯苓10g,陈皮10g,连翘10g,莱菔子10g)治疗FD70例,对照组70例用多潘立酮(西安杨森)10mg,tid,餐前15~30min服用。结果:治疗组与对照组比较,疗效差异显著(P<0.05)。结论:保和丸治疗功能性消化不良具有良好的疗效,具有更好的安全性和耐受性。梁氏用柴枳半夏泻心汤治疗功能性消化不良30例,对照组30例,服用奥美拉唑肠溶片联合吗丁啉。观察药物对患者各临床症候的疗效。结果:治疗后2组患者总体临床症候积分和各临床症候积分均有显著改善,其中总体临床症候积分治疗组疗效明显优于对照组。治疗组在上腹痛、上腹不适、烧心症候的改善方面优于对照组。从各症候改善情况比较来看,治疗组改善最明显的是上腹痛,其次为上腹不适、烧心、嗳气。结论:柴枳半夏泻心汤治疗FD疗效明显,尤其表现在对上腹痛、上腹不适、烧心症候的改善方面。莫氏用加味越鞠丸治疗功能性消化不良60例,对照组服用吗叮啉。治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率为78.57%,两组比较有显著性差(P<0.05)。提示:加味越鞠丸具有健脾除湿,行气和胃之功效。治疗功能性消化不良有较好疗效。2.2穴位与泻经、泻热大量研究表明,针灸具有增强胃动力的功能。有研究发现,针灸刺激可能直接作用于引起恶心和呕吐的中枢机制,从而起到调节作用。另外,针灸对心理因素还有干预作用。临床研究显示,针刺对胃肠动力紊乱所致感觉异常有良好的疗效。针刺的穴位选择多以循经取穴,局部按神经节段和辨证选穴为原则。腹部的穴位多选择中脘、天枢、梁门等,循经取穴多取足阳明胃经的足三里、足太阴脾经的三阴交、足厥阴肝经的太冲、手阳明大肠经的合谷等,而特定穴多以背枢穴和下合穴为主,如胃俞、大肠俞、脾俞、上巨虚、下巨虚等。张氏等治疗功能性消化不良46例,治疗组针刺足三里、内关、中脘即胃病方的基础上配合太冲、胃俞、脾俞、大肠俞,总有效率达84.8%,优于口服雷尼替丁及吗丁琳的对照组(63%)。章氏采用灸法疗法。取穴:中脘、神厥。具体操作:患者卧位,在中脘和神厥穴各切厚约2分许的生姜1片在中心处回针穿刺数孔,上置艾炷(将艾绒搓紧,揉搓成麦粒状或上尖下大的园锥状),用线香点燃艾炷,施灸时如感觉灼热不可忍时,可将姜片向上提起,衬一些纸片或干棉花,放下再灸,直到局部皮肤潮红为止。可以反复施灸,直到患者感到胃脘部无胀闷感为度,每天1次,10d为1疗程。2个疗程后,治愈率达65%,总有效率达96.7%。2.3颈肩腰椎损伤的治疗有研究显示通过对功能性消化不良患者血浆胃动素、血清胃泌素含量变化的观察,整脊疗法可能通过调节脑-肠轴的脊柱前神经节影响胃肠神经系统改变胃肠黏膜分泌MTL和GAS的含量,改善胃肠功能。张氏等采用的具体方法:患者俯卧位,充分暴露胸段脊柱。医生用双手食中指自上背部起沿棘突两侧缓慢向下滑行,可在T3~10找寻明显阳性反应点,多见于T6~9一处或多处棘突偏歪或后突错位,偏歪错位脊椎多伴有一侧或双侧局部明显压痛、椎旁软组织胀厚、僵硬感及皮下结节或皮下条索状反应物,或伴放射性疼痛。先用一指禅、推、按、揉、点捏、拿、拍、击、叩等手法充分放松颈肩背部肌群,掌推或拇指推背部督脉、夹脊穴、膀胱经,以发热为度接着用拇指弹拨、按揉结节硬块和条索状反应物。拇指弹拨、按揉点力要大而沉、均匀、深透,以病人能忍受为度。2.4穴位注射治疗方氏对55例肝郁脾虚型功能性消化不良的者进行临床研究显示,穴位埋线配合中药疗法和单纯中药疗法对FD均有良好的治疗作用,而穴位埋线配合中药疗法,疗效明显优于单纯中药疗法。埋线选穴:中脘透下脘、脾俞(双侧)透胃俞(双侧)、肝俞(双侧)、足三里(双侧)。穴位注射疗法目前使用也较为广泛,缪氏认为维生素B1和维生素B12对穴位具有较强刺激作用,且药物本身对消化系统具有良好的营养、神经调节作用。故运用于注射肝俞、胃俞、足三里,在针、穴、药的多重作用下,促进胃肠蠕动,促进幽门扩张协调收缩,促进胃排空,从而使本病得以恢复。3中医联合临床研究的必要性目前,西医对FD的治疗尚无特异手段,多为对症处理。近10余年中医学者从FD的病因病机、辨证分型、用药筛选、遣方施治上进行了大量的临床报道,说明中医药在辨证施治、整体观念的应用对FD的治疗上具有一定的特色和优势,尤其对顽固性、复发性FD有独特疗效。《黄帝内经》曰“告知以其改,语之以其善,导之以其使,开之以其苦”,临床多项研究也显示FD与情志有着密切的联系,