多囊卵巢综合征的发病机制

多囊卵巢综合征的发病机制

多囊卵巢综合征（cpos）是一种由丘脑底部、垂体和卵巢之间的激素分泌关系异常引起的慢性排卵功能障碍引起的。其主要表现为不排卵、高雄激素血症、高胰岛素血症、肥胖等,是一种表现复杂的综合征。由于PCOS的病因、发病机制以及规范的治疗尚无定论,故本病也成为妇科领域中讨论的热点与难点问题。笔者在10余年的临床实践中,受“天癸既行,皆从厥阴治之”(金元·刘河间《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》)及“女子以肝为先天”(清·叶天士《临证指南医案》)等古训的启发,参合现代医学理论,从肝气郁结立论辨治本病,取得较为满意的临床效果。现不揣浅陋,将管窥之见略述于次,以求证于同道。1化气郁,化火犯肝PCOS的临床表现除月经失调或闭经、不孕外,还常有一些特殊体征,如多毛、肥胖、皮肤粗糙、面部痤疮、双侧卵巢囊性增大等等。笔者认为,这些临床特点都与肝气郁结、肝经郁火有关。肝为藏血之脏,主疏泄,调节月经;喜条达而恶抑郁。PCOS发病多为青壮年妇女,正是女子一生中对家庭、对社会承担责任最重、付出最多的阶段,尤其是当今社会竞争激烈,此阶段女子不仅易于因七情不遂而伤及肝脏,导致肝气郁结,也可由于其它诸多病因而“因病致郁”。如肝气郁结不能得到及时治疗,疏泄失职,则可导致经闭不行。《万氏女科·经闭》云:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而经不行。”此之谓也。由于人体是一个有机的整体,故当肝失疏泄、气机不畅时,还能引起他脏的病变。如肝气横逆,则脾胃受制,运化失司,湿聚痰盛,故PCOS常见体胖壮盛;肺居上焦而合皮毛,若肝气郁滞化火犯肺,则肺之郁蒸腾颜面,表现为面部痤疮,毛发浓密;肝肾同居下焦,肝血肾精同源互补,所以肝失疏泄、气郁日久,化火灼伤肝阴进而可损伤肾阴、肾阳,这也是本病患者临床表现每有肾虚见证的重要原因。总之,PCOS在发病过程中虽可表现为肝、脾、肾等多脏器的功能失调,但其最基本的病理变化仍在于肝气郁结。诚如《读医随笔》所言:“凡病之气结、血凝、痰饮……虚损,皆肝气不能舒畅所致也。”PCOS患者常因闭经或不孕就诊。有研究表明:重度精神紧张妇女,无排卵性闭经极为常见。过度焦虑或抑郁可以通过下丘脑—垂体—卵巢轴而影响激素水平,激素水平的改变则可导致不孕症的发生。而在不孕症妇女中,焦虑发生率为78.1%,抑郁发生率为46.8%,都明显高于正常育龄妇女。根据七情以肝为先的观点,这些现代医学研究的结果恰恰从另一个侧面为从肝气郁结立论辨治PCOS提供了理论支持。2见表1:肝神经营养自《内经》始,历代医家对月经病的诊治重肝者众,近代医家朱南山亦云:“治经肝为先,疏肝经自调。”PCOS临床症状包括范围虽广,但最主要为月经失调以及因月经失调而引起的不孕。既然肝气郁结是PCOS的始发病因,那么,治肝调肝在本病的治疗中也就显得尤为重要。且“肝司血海”,藏血而调节血量,故调肝又以疏肝养肝为主,疏肝使肝气条达,养肝使肝阴充足,血海因之蓄溢有常。然而,“经水出诸肾”,肾主闭藏,肝主疏泄,肝肾协调方能使月经定期藏泻。基于“肾主生殖”及“乙癸同源”的理论,治疗PCOS虽应强调调肝为重,但也不可忽视补肾。事实上,PCOS临床所见多为虚实夹杂之证,肝气郁结虽为始发病因,但肝郁日久,疏泄失常,常使肝阴亏损,子令母虚,进而可导致肾阴不足,因阴虚又可及阳,故肾阴虚与肾阳虚的见证在PCOS的病程中都可夹杂出现;另一方面,因肝木肾水,乙癸同源,母子相生,肝的疏泄条达功能须依靠肾水的涵养,肾阴不足,水不涵木,又会进一步加重肝郁之症,从而形成恶性循环。故此,在制定PCOS的治疗模式时,不但要强调调肝为重,还应重视肝肾并治。根据其病理机转,或疏肝理气兼滋肝肾,或温阳益肾、理气活血。由于在一个月经周期中,冲任血海有先充盈后溢泄的特点,结合阴阳转化的调周理论,具体遣方用药时,在辨证论治的基础上,尚须注意月经初期酌情偏重于滋阴补肾,月经后期适当增加温阳疏肝之品。以补肾为主的中药可以达到调节生殖内分泌系统的功能,促进排卵恢复的目的,这一论点早已被大量的临床实践所证实。许多临床研究也表明:疏肝益肾方剂可通过补肾及调养气血使PCOS患者下丘脑—垂体—卵巢轴的功能得到调整恢复,从而达到恢复排卵及促进孕卵着床受孕的目的,其排卵率可达76%。这也说明了肾主生殖、肝主疏泄条达的功能中,都包含了对卵巢排卵和卵子运行的制控作用,疏肝益肾是治疗PCOS不可或缺的法则。3治疗上的和药由于人是一个机体,不是一个模式,故治疗本病仅仅依靠调肝益肾还是不够的。PCOS临床虽多肝郁肾虚表现,但也不乏痰瘀交阻之象。如本病患者常见形丰体胖、双侧卵巢增大、并发多囊性变,痰湿内生、闭阻胞膜几成共识。西医病理则表明:PCOS具有灰白色、增厚的、硬化的包膜,而这硬化的包膜是由于大量卵泡发育后不排卵,继之逐渐硬化萎缩、堆砌而成;到晚期,卵巢表面可起皱,间质纤维化,整个卵巢可缩小变硬。医学研究早已证明:结缔组织增生与变性是瘀血的内容之一。表现在PCOS的病理上即是卵泡的硬化萎缩,以及间质的纤维化。而从中医角度看,痰瘀同源,都是血行不畅、津液代谢失调的产物,故治疗本病还当辅以化瘀祛痰。当然,由于PCOS病程日久,非一般化瘀祛痰药物所能奏效,当予逐瘀散结、化痰软坚之品,如桃仁、三棱、莪术、穿山甲、象贝母、皂角刺、昆布、海藻之属。现代药理研究发现:穿山甲、鳖甲有软坚消症之力,通络走窜之功,能激活卵巢局部纤维蛋白溶酶及胶原酶,导致卵泡自身消化,或刺激卵巢平滑肌收缩,引起卵泡壁破裂而排卵;桃仁、三棱、莪术等可改善局部血液循环,抑制组织内单胺氧化酶活力,抑制胶原纤维合成。另有研究证实:治疗PCOS在采用补肾药物的同时,加用夏枯草、象贝、穿山甲、皂角刺等化痰软坚药物,能使多毛现象好转,疗效提高,提示该类药物可能具有调节卵巢酶系统及作用于卵巢包膜的作用。由此可见,采用化瘀祛痰之品时,还须注意药物的选择,以求达到最好的疗效。另外,也有PCOS患者临床明显表现为肝经郁火、痰湿积聚征象者,根据“急则治标”的原则,宜先投清肝泻火、涤痰软坚之剂,俟证情稍缓,再适时加入滋肾养肝,并以调养气血、益肾舒肝善后。4促进患者情绪管理的药物治疗与治疗正如笔者以为肝气郁结是PCOS最基本的病理变化,许多现代研究也认为,精神、心理因素与PCOS的发生、发展密切相关。并且,笔者在多年的临床实践中也体会到,PCOS患者大多具有不同程度的紧张、抑郁、烦闷、自卑等不良情绪,一些长期不孕者,由于遭受来自家庭和周围环境的压力,这些负性情绪反应尤为明显。既然不良的负性情绪与PCOS有如此的相关性,那么,对于PCOS除积极药物治疗外,也就有必要用心理学的方法和手段来调其情志,适其心性。临证必须向病人晓以利害,解除其思想顾虑,调适其家庭环境,这无疑在减轻PCOS病程方面具有积极的意义。5清肝郁化火,痰火胶结,清肝泄火,涤纶满堂案1.郑某某,29岁,已婚,2002年3月16日初诊。结婚4年未孕,月经稀发3年。17岁月经初潮,经事尚调。婚后3月,适逢单位裁员下岗,且配偶收入不丰,依公婆而居。后渐觉经讯后期、量少,以至稀发,甚至逾半年一行。夫妇双方曾在外院行各项生殖免疫检查无异常,并排除输卵管因素引起的不孕。刻诊:月经70余天未行,连续半年测基础体温呈单相,体形丰满,四肢伸侧毫毛浓密,头晕心烦,腰腿酸软,乏力怕冷,大便多溏。舌质淡胖,苔薄腻,脉细滑。妇科检查(-);B超提示,双侧卵巢多囊可能;血查性激素显示:LH/FSH>3,T152ng/dl。良由肝郁日久,肾虚痰实。治拟温补肝肾,化痰软坚。处方:熟地30g,山萸肉12g,菟丝子12g,仙灵脾12g,鹿角霜12g,制附子6g,肉桂(后下)3g,当归15g,黄芪20g,炮山甲12g,象贝母12g,昆布15g,丹参15g。日1剂,水煎分两次服。4月7日复诊:守前方服17剂后,渐觉头晕腰酸好转,但双侧小腹有胀感,带下有拉丝现象。舌淡略有紫气,苔薄腻如前,脉弦细。乃肾虚肝郁,瘀阻胞络之象。前法出入,加强疏肝理气,活血化瘀,以利排卵。处方:当归10g,赤芍10g,熟地30g,山萸肉12g,仙灵脾12g,鹿角霜12g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,红花10g,茺蔚子15g,三棱10g,炮山甲12g,皂角刺10g,制香附10g。日1剂,水煎分2次服。4月13日三诊:服上药5剂,基础体温上升两天,B超见子宫直肠窝少量积液。防受孕,投温肾疏肝以顺应经前期生理变化。处方:当归10g,赤白芍各10g,熟地15g,山萸肉12g,鹿角霜15g,仙灵脾10g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,柴胡、玄胡各6g,川楝子6g,刘寄奴12g,制香附10g。日1剂,水煎分两次服。服前方12剂后,月经来潮,量少色淡,3天即净。仍诉腰酸腿软,小腹隐痛。舌淡胖,苔薄腻,脉沉细。乃恙延日久,精血不能速生,痰瘀难以骤除。投初诊时方增损,以次调治,如是半年有余,收效甚速,月经虽仍后期,37~50天一至,然测基础体温多呈双相,性激素检查亦趋正常。嘱怡逸性情,适时交会,于同年12月28日停经48天查尿妊娠试验阳性,又予舒肝养血、益肾安胎之剂保胎至孕3月余。2003年9月2日电话告之:足月顺娩一健康女婴,母女平安。案2.韩某某,22岁,未婚,2002年11月18日初诊。月经停闭4月。14岁月经初潮,周期5—7/23—27天,量中,无痛经。20岁高中毕业后闲居家中,经讯渐行紊乱,周期6—15/15—70天,量时多时少,且体重亦由52公斤增至68公斤。西医曾予乙黄周疗治疗约5月,症情稳定,停药后恙情如前。刻诊:月经停闭4月,形体壮实,皮肤粗糙,两眉浓黑,面部痤疮,心烦易怒,乳房胀满,口干喜冷饮,腑行艰结。舌质红,苔薄黄,脉弦数。性激素水平测定及B超检查符合多囊卵巢综合征的诊断。证属肝郁化火,痰火胶结。治拟清肝泄火,涤痰软坚。处方:栀子10g,龙胆草10g,柴胡6g,黄芩10g,车前子(包)10g,生地15g,知母10g,花粉10g,杞子10g,夏枯草10g,象贝母12g,皂角刺12g,益母草20g。日1剂,水煎分2次服。12月7日复诊:服前方12剂,经血来潮,量中,色鲜有块,伴小腹胀痛,带经7天。今诉心烦乳胀好转,口干依旧,且感腰膝酸软。舌仍偏红,苔薄黄,脉弦细数。仍属肝郁化火,有阴精被劫之象。宜滋肾清肝,祛瘀化痰。处方:栀子