脓毒症休克液体复苏的反思完整版

脓毒症休克液体复苏的反思脓毒症定义脓毒症（sepsis）：感染诱发的的全身炎症反应严重脓毒症（severe

sepsis）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克（septic

shock）：给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良脓毒症诱发的低血压乳酸高于正常上限尽管充足液体复苏，但尿量<0.5ml/kg/h

超过2hPaO2/FiO2<250的急性肺损伤（无肺炎感染源）PaO2/FiO2<200的急性肺损伤（有肺炎感染源）肌酐>2.0

mg/dL(176.8lmol/L)胆红素>2

mg/dL

(34.2lmol/L)血小板计数<100，000

uL/L凝血功能障碍(INR>1.5)发病率（美国2007）100806040200严重脓毒症ICU住院死亡人数致命性低血压例次（万人）2000-2012澳大利亚和新西兰严重脓毒症和脓毒症休克的死亡率

严重脓毒症患者病死率逐年降低 2000-2012年，来自澳大利亚和新西兰的171个ICU的101064

例严重脓毒症患者的回顾性、观察性研究评估伴或不伴有休克的严重脓毒症患者病死率的变化16.7%绝对病死率由35%降至18.4%（

P

<

.001）年下降率为1.3%JAMAApril2,2014Volume311,Number

13几个前瞻性多中心流行病学研究（2001-2011）ICU严重脓毒症发病率和院内死亡率高IntensiveCareMed2004;30:580-8；IntensiveCareMed2007;33:606-18；CritCareMed2007;35:2538-46；IntensiveCareMed2007;33:435-43；RevMedChil2007;135:620–630;CritCare2008;12:R158；Infection2009;37:222-32；CritCareMed2011Vol.39,No.7;JInfectChemother20(2014)

157-162;ReferenceTimeframeRegionNo.ofpatientsAge(yrs)APACHE

IIscoreSOFA

scoreHospitalmortality

(%)Severe

Sepsismorbidity(%)Brun-Buisson,2004

【1】2001France54665aND9(range

1-24)a41.9(2

months)10.6%Engel,2007【2】2003Germany41567a19(IQR

13-24)a8(IQR

5-11)a55.211%Cheng,2007

【3】2004-2005China31864a19(IQR

14-25)a8(IQR

6-12)a48.78.68%Karlsson,2007【4】2004-2005Finland47059.6b24.1

(±9.1)bND28.310.4%Dougnac

AL,2007【5】2004Chile28957.7a15(±7.5)6(±4)ND40.0%Blanco,2008【6】2002Spain31168a25.5

(±7.1)b9.6

(±3.7)b54.311.9%Beale,2009【7】2002-200537

countries12,88160.4b23.3

(±8.3)b9.3

(±3.9)b49.6NDRodríguez,

2011【8】2007-2008Colombia1,65855a11.5

(SD=7)3.8

(SD=3)ND51.0%Ogura,2014【9】2010-2011Japan62469.0b23.4

(±8.3)b8.6

(±4.0)b29.54.3%Recommendations:initial

resuscitationandinfection

issuesInitial

resuscitation(早期复苏)Screeningfor

sepsis

and performanceimprovement（脓毒症筛查和性能改善）Diagnosis（诊断）Antimicrobial

therapy（抗生素治疗）Sourcecontrol（感染源控制）Infection

prevention（预防感染）最初6小时内复苏目标（1C级）①

中心静脉压（CVP）8~12mmHg②

平均动脉压（MAP）≥65mmHg③

尿量≥0.5ml·kg-1·h

-1④

中心静脉血氧饱和度（ScvO2）

≥70％或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65％2012国际严重脓毒症与脓毒症休克指南Initial

resuscitationWesuggesttargetingresuscitationtonormalizelactateinpatientswithelevatedlactatelevelsasamarkeroftissuehypoperfusion(grade

2C).提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C）。Initial

resuscitation严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管中心静脉压（CVP）

已达到目标，但对应的中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）

与混合静脉氧饱和度（SvO2）

未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)来达到目标（2C）。关于中心静脉压1213Rivers

随机对照研究（2001

）201003040605028天60天未达标达标病死率28天死亡率（英国2007）504540353025201510506h达标24h达标常规组集束化EGDT真的是治疗严重脓毒症的灵丹妙药吗？ProCESS

研究—脓毒血症治疗的深刻反思分组MethodsUS,

31个急诊室、1341例3组：

6

hours

of

resuscitation1、protocol-basedEGDT，439例2、protocol-based

standardtherapythatdidnotrequiretheplacementofacentralvenouscatheter,administrationofinotropes,orbloodtransfusions（<7.5g再输RBC），446例3、usual

care由临床医师决定所需治疗,，456例观察指标60天病死率90天病死率1年病死率器官支持需要60天院内死亡率器官支持需要ConclusionsInamulticentertrialconductedinthetertiarycaresetting,protocol-basedresuscitationofpatientsinwhomsepticshockwasdiagnosedintheemergencydepartmentdidnotimprove

outcomes.

EGDT没有改善临床后果ARISE

研究背景方法51个医学中心，，澳大利亚和新西兰急诊室诊断的脓毒症休克EGDT和常规组主要指标：90天全因死亡率结果最终纳入1600名患者EGTD

组常规组pn 7966h液体量(ml) 19641401<0.001血管活性药(%) 66.6%57.8 0.001<0.001红细胞输注(%) 13.67.0<0.001多巴酚丁胺(%) 15.42.6<0.00190天死亡率(%) 18.618.80.90ARISE结论急诊室诊断的脓毒症休克，应用EGDT不能改善90天死亡率究竟应当怎样看待EGDT的作用？如何面对严重脓毒症与脓毒症休克的挑战呢？第一，我们仍然相信，临床治疗需要高度个体化不能简单将某一个（系列）固定的治疗目标（如CVP

8

-

12

mmHg）用于所有患者。即便这样的指标曾经写入临床指南，但是，仍然无法替代临床医生在床旁作出的判断。如果所有脓毒症休克患者都仅仅需要维持CVP

8

-12mmHg，MAP65-90mmHg，ScvO2>70%，那么，其实在抹杀患者之间个体差异的同时，也忽略了临床医生的实际价值。第二，正确看待Rivers的EGDT成功的条件试验的对象主要存在低血容量（如ScvO2仅为49%，而ProCESS研究中则为71%）。通过6小时的EGDT，治疗组患者得到了更为积极的输液治疗（液体入量较对照组多1500

ml）。这一情况并不能解决大多数脓毒症性休克治疗中的难题。因为，超过70%的脓毒症性休克患者ScvO2

>

70%（正如ProCESS研究结果所提示），对于这部分患者，通过提高前负荷继续增加本已升高的心输出量究竟有何价值。另外，脓毒症性休克最为棘手的线粒体功能障碍至今无好的临床对策。早期识别纳入试验设计：早期抗生素小潮气量通气和适度的血糖控制连续测量血乳酸水平不比靠导管监测的结果差第三，临床医师在脓毒症早期识别中的关键作用第四，正确评价临床试验与指南的局限性ProCESS研究结果再次证明，临床指南中的推荐意见并不一定是正确的。临床医生需要有自己的独立判断。指南所推荐的措施可能无法改善患者预后（比如EGDT），甚至可能使临床预后恶化（如强化胰岛素治疗）。为什么要给休克患者补液？脓毒症休克的心血管改变氧输送氧消耗心输出量液体负荷：效益和风险低

容

量肺

水

肿Frank-StarlingRepresentationofthecardiacfunctioncurve(red)andthevenousreturncurve(blue).Thecardiacoutputisdeterminedbytheinterceptionofbothcurves(redheartsymbol).Therefore,fluidinfusionwillonlyincreasecardiacoutputwhentheheartisoperatingonthesteeppartofthecardiacfunctioncurve.M.R.Pinsky,“Hemodynamicevaluationandmonitoringintheicu,”Chest,vol.132,no.6,pp.2020–9,

2007.Principleofvolume

responsiveness容量反应性（Volume

responsiveness）液体反应性（Fluid

responsiveness）是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象。容量反应性差原因基础存在的心功能不全心功能曲线进入平台期脓毒症心肌抑制心输出量≠射血分数心肌抑制时心排量变异脓毒症心肌抑制的特征---“泵衰”脓毒症心肌抑制的特征---其他脓毒症不同预后患者的心功能Assessmentof

Volumeresponsiveness静态指标动态指标CVP影响因素：心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气PCWP容量反应性的评估容量负荷试验心肺相互作用的动态前负荷指标3.被动抬腿试验呼气末阻断试验呼气末二氧化碳分压心脏超声评价方法动态指标2-5原则ΔCVP≤2

mmHg

容量反应性良好

继续补液ΔCVP≥5mmHg

液体反应性差

容量已足够，需要停止快速补液ΔCVP2-5mmHg

暂停快速补液，10分钟后再做评估，直至ΔCVP≥5mmHg1.容量负荷试验（Rapid

Fluid

Loading）VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCare

Med,2006,34(5):1333-13372.心肺相互作用的动态前负荷指标是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式。收缩压变异度(SPV)每搏量变异度(SVV)脉压变异度(PPV)脉搏变异指数（PVI）••••TavernierB,MakhotineO,LebuffeC,etal.Systolicpressurevariationasaguidetofluidtherapyinpatientswithsepsis-inducedhypotension.Anesthesiology,1998,

89(6):1313-1321.Representationofthecombinedcardiovascularandrespiratorysystemwiththefivemechanismsplayingaroleintheheart-lung

interactions.Respiratorysystolicvariation

test每搏量变异度(SVV)及脉压变异度(PPV)SVV,PPV的变异程度越大，表明有效血容量不足越明显，复苏后心排血量极有可能增加SVV(%)=(SVmax-SVmin)×100/SVmeanPPV（%）=(PPmax-PPmin)×100/PPmean两参数值可以通过PiCCO技术或FloTrac/Vigileo仪器直接获得SVV、PPV较之传统的CVP、PCWP指标有更高的特异性和灵敏度SVV≥10%为界值预测容量反应性（500ml胶体扩容后热稀释法CI增加＞15%）的敏感性为91.7%，特异性为83.3%。

PPV临界值为11.5%预测对容量有反应的敏感性为80%，特异性为74%3.被动抬腿试验(passive

leg

raising，PLR)被动抬腿试验模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位450，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢450持续1min(即半卧位PLR)。MonnetX,TeboulJL.Passivelegraising.IntensiveCare

Med.2008,34(4):659-6633.

心超评估容量反应性下腔静脉变异度超声的肺部评估下腔静脉内径与容量状态超声显示下腔静脉评估循环容量血管外肺水与超声彗尾征Extravasculurlungwater&comet-tail

artifact超声彗尾征越明显→血管外肺水→肺间质病变肺气肺水21 3 41234脓毒症新定义Septicshock---data

interrogationGaryPhillipandMitchell

Levy28.150patientswith‘sevseresepsis”from218hosptial,i.e.

Suspect