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（）------字----------------号上海市公共场所卫生许可证变更申请书名称--------------------------------------------地址--------------------------------------------电话---------------------------------------------邮编----------------------------------------------填表日期年月日上海市卫生局制

项目原核准登记事项变更登记事项单位名称法定代表人（负责人）地址经营场所面积m2m2经营范围申请变更理由及相关证明：申请人（公章）:年月日承办人意见签字：年月日原卫生许可证号核发卫生许可证号审核人意见签字：年月日领证人签字：年月日签发人意见签字：年月日档案管理归属档案管理人：

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