导管护理查房

导管护理ICU目录导管分类和标识管道护理总则常见导管护理导管安全管理导管分类和标识导管分类Ι类导管ΙΙ类导管

ΙΙΙ类导管气管置管脑室引流胸管T管动脉置管腰大池引流管深静脉导管胃肠减压管双套管负压管造瘘管氧气管输液管鼻饲管导尿管导管标识Ι类导管（高危）：红色ΙΙ类导管（中危）：浅色ΙΙΙ类导管（低危）：黄色

不用标识（氧气管、输液管）标识使用不当位置不妥字迹不清正确的标识管道护理总则管道护理总则妥善固定保持引流通畅，引流管应低于引流部位观察引流液色、质、量注意无菌，保持干洁，防止感染明确标注管道的名称和日期按时观察，准确记录常见导管的护理静脉管路的维护静脉导管类型导管类型常用穿刺部位导管长度备注普通周围静脉导管（PVC）前臂或手部静脉＜8cm很少出现血性感染，可出现静脉炎中心静脉导管

（CVC）经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）颈内：右12-15cm

左15-18cm锁骨下：右15cm

左18cm大多数CRBSI与此类导管相关，锁骨下插入发生率低经外周中心静脉导管

（PICC）经贵要、头、正中静脉插入，进入上腔静脉穿刺点到右胸锁关节，加3cmCRBSI的发生率比CVC低植入式静脉输液港

（port）在锁骨下或颈内置入导管，在皮下埋入输液港＞8cmCRBSI的发生率最低，无需局部护理，需手术拔除静脉管路的维护定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管相关性血行感染（CRBSI）

静脉管路的维护CRBSI的预防2011年美国CDC指南，对CRBSI的预防，加入维护的Bundles植入bundles导管植入核查表手卫生穿刺点选择，避免股静脉最大无菌屏障洗必泰消毒皮肤维护bundles擦拭接口（洗必泰或酒精，＞15s）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔除不需要的中心静脉导管CRBSI的护理干预静脉管路的维护护士管理患者材料方法环境专用包导管消毒剂接头、贴膜留置时间冲封管技术穿刺方法穿刺部位反复调试重新铺台暴露时间长无专用置管室人员走动缺乏专业护士置管维护经验不足未严格遵守无菌技术手卫生，最大化无菌屏障未执行制度和流程培训、教育监管对护士评估不足免疫力↓有其他部位感染自我管理能力差肠外营养CRBSI零容忍静脉管路的维护PICC导管相关血栓（CRT）的形成相关危险因素导管因素血管内皮损伤导管规格导管材质导管末端的位置导管留置的时间置管静脉的选择自身疾病药物因素静脉管路的维护PICC预防血流速度缓慢

术前：心理护理，避免情绪紧张血管痉挛；选择管径粗的血管，选择合适的导管

术后：避免压迫置管侧，置管侧肢体适当活动，卧床者被动活动使用输液泵控制输液滴速，及时更换补液，及时封管血管内膜损伤

术中：提高穿刺技术，尽量一次成功，送管轻柔，导管用NS湿润

使用高渗药物予间断NS冲管高凝状态

定期查凝血功能，与医生联系，适当抗凝治疗静脉管路的维护PICC导管堵塞的再通堵塞原因：血凝堵管程度不完全堵管表现：输液速度缓慢，但仍可以滴入处理：速度减慢的初期---及时用NS脉冲方式冲管

脉冲冲管无法缓解---5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30min，回抽后，立即用20mlNS脉冲封管静脉管路的维护PICC导管堵塞的再通完全堵管处理：负压方式再通

方法：将尿激酶加入到50—100ml生理盐水中，配置成10000—5000U/ml尿激酶盐水

流程：略

注意：严禁将空针内回抽的小栓子注入血管鼻饲管护理置管前先测量长度：耳垂-鼻尖-剑突成人45-55cm鼻饲前确认导管位置：回抽胃液；听气过水声；胃管末端入水无气泡溢出体位：半卧位胃内残余量（GRV）测定：能耐受的GRV100ml?150ml?200ml?有效预防返流、误吸、肺炎等感染性并发症口腔护理充分冲管鼻饲管护理评估记录交接班导尿管护理导尿管漏尿原因分析导尿管原因气囊注水过多或过少导尿管刺激膀胱及尿道导尿管型号的选择导尿管堵塞：血凝块或尿垢导尿管护理导尿管漏尿原因分析患者自身的原因老年患者，特别是女性或长期卧床者，尿道括约肌较松弛，如用型号过小的尿管则易引起漏尿膀胱痉挛导尿管受压扭曲，或夹管时没能及时开放排尿导尿管护理导尿管漏尿预防导尿前：与患者充分沟通，避免紧张情绪

正确选择导尿管：年轻患者16-18号；老年男性≤16号；老年女性≥18号病情允许者，每日饮水量2000-2500ml，以稀释尿液，冲洗膀胱长期导尿者，遵医嘱予碳酸氢钠溶液膀胱冲洗，预防钙盐沉淀经常检查尿管有无受压及扭曲间断夹管锻炼者，一般2-3h开放一次，对应用脱水利尿剂或容易引起短时间内尿量增多的，应减少夹管时间，及时开放气管插管的固定将胶布上端贴距门齿刻度，绕插管两圈将插管与牙垫绕紧用80cm的胶布环绕式固定松紧度1指为宜唇角可垫纱布，防止口水浸湿胶布，预防唇角皮肤破损气管插管的评估和观察要点每班评估：确认插管深度：睑裂-胸骨上切迹作为定位气管导管插入深度的标准意识：合理镇静、保护性约束病情、既往史妥善固定，避免松脱：翻身时注意导管保护，调整呼吸机机械臂，避免牵拉，同时做好护工的培训呼吸道通畅度、吸引装置、吸痰用物是否处于备用状态观察：有无活动义齿、口腔黏膜情况；生命体征、SpO2、双侧呼吸音及胸廓运动情况气管切开的固定将衬带拉平，放于颈部正中位将衬带两端穿过外套管固定孔，打两个死结，松紧1-2指舒适、美观、牢固，减少衬带对颈部皮肤的压迫，避免皮肤受损气管切开预防感染措施如无禁忌，将床头抬高鼻饲过程中，半卧位，检查气囊充盈度，预防食物返流误吸导致吸入性肺炎做好间断声门下吸引，有效降低肺部感染的发生率气管切开预防感染措施肺部痰鸣音氧饱和度下降咳痰、面色紫绀何时吸痰吸痰时注意点无菌操作：手卫生吸痰管一用一更换；先吸净气道，再吸口鼻腔动作轻柔，尽量不要重复吸引，一次洗净吸引压力：成人0.02-0.04MPa；每次吸痰不超过15s保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰气管切开预防感染措施

金属套管：内套管每班清洗，煮沸消毒一次性套管：内套管每班清洗，酒精浸泡消毒外套管每30天更换拍背、吸痰气切内套管清洗消毒流程金属内套管一次性内套管洗净，煮沸消毒（水沸后10-15min）洗净，酒精浸泡30-60min冷怯后，30min内放回气切套管灭菌水冲净备用内套管，放入气切套管气管切开预防感染措施做好口腔护理，按院感要求，使用含洗必泰的复方氯己定漱口液，Q6h口腔护理一次性呼吸机螺纹管和湿化罐，每周更换一次多重耐药菌做好床边接触隔离，避免交叉感染气管切开预防感染感染每班评估，做好拔管、封管的护理

经口气管插管留置时间3-7天气插留置时间气切堵管指针病情稳定呼吸肌功能恢复咳嗽有力可自行排痰气切堵管方法第一天堵1/3第二天堵2/3第三天全堵堵管24-48h后拔管气管切开预防感染措施做好气切护理：评估、消毒、更换敷料含银离子抗菌敷料消毒液纱布10%Nacl纱布脂质水胶泡沫敷料气管切开预防感染措施气道口保湿、防尘、防异物湿纱布覆盖人工鼻持续/间断雾化人工鼻的作用它能模拟鼻的功能，将呼出气体中的热和水汽收集并保留，以温热及湿化吸入的气体，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得适当有效的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，降低管路被细菌污染的危险性适度湿化有效加温滤过功能维持粘膜呼吸道纤毛系统的正常生理功能脑部引流管护理常见脑部引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腰大池引流管脑室引流管硬膜下引流管护理目的慢性硬膜下积液或血肿，因已形成完整的包膜，包膜内血肿液化，临床多采用颅骨钻孔，血肿清除引流。术后接引流管于包膜内继续引流，以排空囊内残留的血性液体或血凝块，以利于脑组织彭起消灭死腔硬膜下引流管护理护理妥善固定管道、标记醒目体位：头低足高位患侧卧位或平卧引流袋高度：低于创腔30㎝，保持引流通畅观察引流液色、质、量拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可硬膜下引流管护理引流不畅的处理：定时挤捏引流管，防止血块堵塞复查CT，仍有血肿残留，用尿激酶夹断注入血肿腔，夹管2h后开放（由医生操作）硬膜外引流管护理目的为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，接引流管/负压引流球；硬膜外引流在引流组织液、血液及血性分泌物的同时，也引流出部分脑脊液，此时，引流液性质为血性脑脊液硬膜外引流管护理护理妥善固定根据引流液的色、质、量，遵

医嘱调节负压体位：床头抬高15-30°倾倒引流液时注意无菌操作一般术后2-3天拔管脑室外引流管护理脑室外引流管放置高度：引流管开口高于侧脑室（外耳道水平）10-15cm正常脑脊液无色透明，术后1-2天脑脊液可略带血性，逐渐转为橙黄色。引流量＜500ml/d引流管放置3-4d，一般不超过7d拔管前准备：拔管前一日试行抬高引流装置或夹闭引流管，观察有无颅内压再次升高的表现，如患者出现头痛、呕吐等情况，应立即放低引流装置或开放引流管腰大池引流管护理置管方法：在腰椎3－4或腰4－5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后,将直径1㎜的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下隙内4—6㎝观察脑脊液状态腰大池引流管护理护理预防感染：（1）病室消毒（2）置管部位皮肤的消毒，敷料干洁（3）搬动时注意事项（4）定时取引流液标本作脑脊液检查严格遵医嘱控制流速：引流液2-5滴/min，10ml/h左右，一般引流液控制在200ml/d及时拔管：引流脑脊液<50ml即可拔管，拔管前夹管24－48h观察病情变化腰大池引流管护理护理：严密观察病情变化。正确区分颅内高压与低压性头痛高压性头痛特征：剧烈持续头痛，伴恶心、视神经盘水肿低压性头痛特征：抬高床头或坐立时头痛加重，放低床头或平卧时头痛减轻，停止或减慢引流后头痛可缓解导管安全管理重要管道定义：重置困难，意外拔管后可危及生命包括：所有Ι类导管、术中留置的导管（如胃食道术后的胃管、硬膜下引流管等）、临时起搏导管、血透导管等等重要管道管理：醒目标记、加强固定合理镇静、妥善约束

仔细交接、重点评估导管安全管理导管安全管理措施评估内容留置时间部位深度通常度标识固定局部情况护理措施拔管时机导管安全管理措施多久巡视？如何记录？如何宣教？非计划拔管定义：病人自行拔管或在护理过程或搬运病人及其非病人因素的意外脱管对策：有效的沟通和宣教