前列腺疾病解读

前列腺疾病ProstaticDisease泌尿外科66第一节前列腺增生症第二节前列腺癌第三节前列腺炎第一节前列腺增生症典型病例64岁男性，尿频、排尿费力约5年，加重1月。近1月夜尿3~4次，有尿线变细和尿不尽感。直肠指检：前列腺增大，两侧叶对称、表面光滑，质韧偏硬，中央沟消失。B超：前列腺约4×5×3.5cm大小，突入膀胱约1cm。内部回声较均匀，测定残存尿量约50mL，双肾、输尿管和膀胱未见异常。血清前列腺特异性抗原（PSA）为3.5ng/mL。思考问题1.随着病情进展，可能造成什么后果？2.哪些状况下需要治疗？有何治疗方法？前列腺增生症为中老年男性常见病，多发生于50岁以上男性。良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)是前列腺基质和/或腺体增生的特殊病理变化，它能够造成良性前列腺增大（benignprostaticenlargement,BPE）及膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）。下尿路症状（lowurinarytractsyndrome,LUTS）是中老年男性常见的症状，它能够在无BPE及BOO时出现，但良性前列腺增大引发不同程度的BOO，是引发LUTS的最常见疾病。图66-1前列腺解剖示意图前列腺增生分为组织学前列腺增生和临床前列腺增生。临床前列腺增生尚无精拟定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应涉及：存在前列腺长大；有LUTS；存在膀胱出口梗阻。一、发病机制1.病因BPH的病因尚不完全清晰。年纪的增大和含有正常睾丸功效是造成BPH两个最重要的因素。前列腺的生长与睾丸产生雄激素有亲密的关系。研究发现：青少年时期切除睾丸者的前列腺不发育。睾酮在前列腺细胞5-α还原酶作用下转化为生物活性更强的双氢睾酮，前列腺增生症患者前列腺组织内的双氢睾酮是正常前列腺组织的3~4倍，应用5-α还原酶克制剂可减少患者双氢睾酮的水平，克制前列腺增生，缩小前列腺体积。因此现在认为BPH与体内雄性激素平衡失调有关。2.病理前列腺增生重要发生于前列腺的移行区，即围绕尿道的腺体。这部分原本只占前列腺组织的5%，其它为外周区和射精管通过的中央区腺体。前列腺癌多数来源于外周区。增生组织可将外周腺体压扁形成假包膜，与增生腺体形成明显的界限，手术就是在此包膜内切除增生的腺体，因此将其称为外科包膜。（图66-2）图66-2前列腺外科包膜示意图3.病理生理前列腺增生可使前列腺段尿道弯曲、延长，尿道受压狭窄，造成膀胱出口梗阻。但增生程度与尿路梗阻的程度并不一定成比例。（参阅：本教材第61章泌尿系梗阻下尿路梗阻第61章第三节尿潴留？）第61章第三节尿潴留？前列腺基质、膀胱颈和后尿道分布有α肾上腺能受体，以α1亚型为主。其作用能使这些部位的平滑肌张力增加，造成膀胱出口阻力增大，即功效性梗阻，进而加重BPH患者的排尿症状。二、临床体现1.重要症状临床BPH重要体现为与排尿有关的下尿路症状（LUTS）。这些症状可分为：（1）储尿期症状重要为刺激症状如尿频、尿急和夜尿次数增多。尿频和夜尿增多常是BPH患者最初出现的症状，患者常因影响其生活质量而到医院就诊。（2）排尿期症状即梗阻症状，重要为排尿困难，随疾病的发展逐步加重。可由排尿等待、时间延长、射程变短、尿末滴沥而逐步发展到尿线变细、分次排尿、残存尿增加。逐步使膀胱功效失代偿，发生慢性尿潴留、充盈性尿失禁。另外，BPH的任何阶段都可能发生急性尿潴留，多因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺充血、水肿所致。进行性排尿困难是BPH患者最重要的症状，发展常很缓慢，有时被认为是老年男性的自然现象而不引发注意。为了评价患者LUTS的严重程度、反映某种治疗方法效果、观察患者病情的变化等，国际前列腺增生症咨询委员会推荐使用国际前列腺症状评分（IPSS）及困扰评分（BS）来描述LUTS的严重程度和对患者生活质量的影响。IPSS问卷为患者自我评价量化表，包含7个问题。总分0~35分（无症状至症状极为严重）。可分为轻度症状（0~7分）、中度症状（8~19分）及重度症状（20~35分）。BS为患者对现在症状存在于其生活质量影响的主观感受，总分0~6分（从非常好到很痛苦）。Keypoints中老年男性，出现下尿路症状、前列腺增大和膀胱出口梗阻应考虑前列腺增生症；下尿路症状及对患者生活质量影响的严重程度是决定治疗方法选择的重要因素；长久膀胱出口梗阻可继发出血、感染、结石、尿潴留、上尿路积水和肾功损害。2.常见体征经直肠指检可触及正常前列腺如中档大小的板栗。BPH时可触到前列腺长大，增生的腺体表面光滑、质韧、有弹性，中央沟消失或隆起；如增生腺体重要突入膀胱，前列腺体积增大可不明显。体检时，应注意下腹部有无膨隆的膀胱，直肠指检应在排尿后进行。三、诊疗及治疗1、诊疗与鉴别诊疗凡50岁以上男性出现下尿路症状，应考虑BPH的可能。除理解前列腺的体积大小外，应评定BPH造成尿路梗阻的严重程度，可从症状的轻重、残存尿量的多少、与否发生过尿潴留、有无合并症、以及对患者生活质量的影响等加以判断，这是选择不同治疗方案的前提。图66-3前列腺B超（1）IPSS和BS理解患者LUTS的严重程度和对生活质量的影响。（2）直肠指检和B超测定前列腺的大小。B超还可理解前列腺的内部构造、突入膀胱的状况、残存尿量，以及有无膀胱结石、憩室、上尿路积水等。（3）尿流动力学检测可较客观地评价有无膀胱出口梗阻及膀胱逼尿肌、尿道括约肌的功效状态。（4）尿常规、血肌酐和血清前列腺特异性抗原（PSA）等可协助判断与否出现感染、肾功损害及BPH的疾病进展趋势。可能引发中老年男性LUTS的尚有其它引发膀胱出口梗阻的疾病如前列腺癌、膀胱肿瘤累及膀胱颈口等，以及其它造成排尿功效障碍的疾病如神经原性膀胱等。需注意进行鉴别。2.治疗方案涉及警惕性等待、药品治疗和手术治疗。任何治疗应达成下列目的：缓和下尿路症状、避免合并症的发生和改善患者的生活质量。（1）警惕性等待合用于轻到中度症状（IPSS评分≤20）的BPH患者，其LUTS对患者生活质量无明显影响。警惕性等待的内容涉及定时随访、患者教育、生活方式的指导等，如果病情进展再予以药品或手术治疗。（2）药品治疗药品治疗重要合用于中、重度下尿路症状（IPSS评分≥8应为：28？）的BPH患者，且患者生活质量已经受到明显影响。现惯用为5-α还原酶克制剂、α肾上腺能受体阻滞剂和植物药。5-α还原酶克制剂如非那雄胺通过阻断睾酮向双氢睾酮的转换，因而克制前列腺增生，缩小前列腺体积；α肾上腺能受体阻滞剂惯用有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛和萘哌地尔，可明显改善排尿症状，效果良好。联合应用这两种药品可用于症状重、增生体积大及BPH疾病进展危险大的患者。现在，植物制剂也广泛应用于治疗BPH患者。应为：28？（3）手术治疗为治疗BPH的有效手段，效果优于药品治疗，但可能发生一定的并发症，如出血、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精等。BPH的绝对手术指征涉及合并重复发生尿潴留、血尿、尿路感染、肾功损害、膀胱结石等。药品治疗效果不佳、症状逐步加重，明显影响患者生活质量是选择手术治疗的相对指征。图66-4经尿道前列腺电切术示意图手术治疗重要有开放手术、经尿道前列腺电切术和切开术。经尿道前列腺电切术效果确切、创伤较小、恢复快，现已成为BPH手术治疗的原则术式。近年，激光在BPH治疗中的应用得到快速发展，激光前列腺剜除术、汽化术等已获得较好的效果，并且创伤更小。其它侵入性治疗有耻骨上膀胱造瘘、前列腺热疗、前列腺网状支架植入等，多用于药品治疗无效、不能耐受手术者。SummaryBenignprostatichyperplasia(BPH)isanoncancerousenlargementoftheprostateglandinagingmalesthatmayrestricttheflowofurinefromthebladder.BPHinvolvestheprostatictissuefromtheperiurethralandtransitionzonesofthegland,anditmayresultinvoidingdysfunctionandbladderoutletobstruction(BOO),thesymptomsofwhicharehighfrequency,urgency,anddifficultyinvoiding.Thedigitalrectalexamination(DRE)isanintegralpartoftheevaluationformenwithpresumedBPH.BUltrasoundoftheurinarysystemisusefulforhelpingtodetermineprostatesize,residualurine,andotherconditionsofthebladderandkidneyinpatientswithurinaryretentionorsignsofrenalinsufficiency.Transurethralresectionoftheprostate(TURP)haslongbeenacceptedasthestandardprocedureforrelievingBOOsecondarytoBPH.Theindicationsforsurgicalinterventionincluderecurrenturinaryretention,urinarytractinfection,hydronephrosisgrosshematuria,andrenalinsufficiencysecondarytoobstruction.Inaddition,thefailureofmedicaltherapyoradesiretoterminatemedicaltherapymaybeindicationstoproceedwithsurgicalintervention.LearningresourceSmithGeneralUrology(15thedition请补充作者名、出版社所在都市名、出版社名、出版年份、核算书名删去)请补充作者名、出版社所在都市名、出版社名、出版年份、核算书名删去：Prostate网页无法打开，请删去Hyperplasia，Benign网页无法打开，请删去诊疗BPH后诊疗BPH后评定梗阻程度>50岁男性，尿频、排尿困难Surgicaldecisionmaking手术(多为TUR-P)警惕性等待症状加重药品治疗疗效不佳有症状程度轻有梗阻有并发症有梗阻无并发症第二节前列腺癌前列腺癌(prostatecarcinoma)重要发生在老年男性，发病率随年纪而增加，并有明显地区和种族差别。在欧美国家发病率仅次于肺癌，亚洲国家发病率远低于欧美。我国近年来发病率已逐步增加。引发前列腺癌的危险因素尚未明确，可能与遗传、饮食、环境、性激素等有关。其中遗传、高动物脂肪饮食等为重要危险因素。前列腺的任何部位都可出现癌变，但常发生于外周带。前列腺包膜是重要屏障，癌肿穿破包膜预后不良。晚期可侵犯尿道、膀胱颈和精囊等，骨转移是最常见的血行播散，以脊柱、骨盆最为多见。一、临床体现前列腺癌多数无明显临床症状，常在筛查、直肠指检或前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌较大时可引发排尿困难、血尿。有时最早出现的症状不是尿道阻塞，而是局部扩散和骨转移的症状，此时肿瘤已为晚期。骨转移可引发骨痛、病理性骨折、脊髓神经根压迫甚至瘫痪。晚期可出现食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状和体症。二、诊疗临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺穿刺活检可获病理学诊疗。普通先由前列腺直肠指检（DRE）、血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再拟定与否行前列腺活检。直肠指检异常涉及：前列腺增大，质地坚硬、固定或触及明显结节、质地硬，应怀疑前列腺癌。PSA是由前列腺产生的组织特异性抗原，任何前列腺疾病以及射精、DRE、导尿等都可造成血清PSA升高。不不大于10ng/mL时发生癌的可能性将超出50%。临床通过DRE、穿刺活检、MRI、骨扫描及淋巴结活检等进行肿瘤分期。骨扫描比X线提前3~6个月发现骨转移灶。前列腺癌病理分级现采用Gleason评分。分值越大肿瘤分化越差、预后不良。分期则采用TNM系统。T1为不能被扪及和影像发现的隐匿肿瘤，T2局限于前列腺内,T3肿瘤突破包膜、侵犯精囊,T4为肿瘤固定对吗？或删去侵犯其它临近组织构造。临床结合PSA水平和Gleason评分、肿瘤分期来判断肿瘤危险度，指导治疗方案的选择和预后评价。对吗？删去三、治疗前列腺癌的治疗涉及等待观察、前列腺根治术、放疗、内分泌治疗和化疗。前列腺癌系老年疾病，病程较长，对高龄病人不主张根治手术。等待观察适合低度危险的肿瘤和预期寿命短的患者，当出现肿瘤进展或临床症状明显时予以治疗。对局限于腺体内的前列腺癌（organconfineddisease，T1-2N0M0）可采用根治性前列腺癌切除术或根治性放疗。对于年纪较青（预期寿命>）、身体状况良好者，保存血管神经束的解剖性前列腺癌根治术效果满意，阳痿、尿失禁等并发症发生少。局部进展或局部晚期前列腺癌（Localadvanceddisease，T3-4）、转移性前列腺癌等则采用放疗、内分泌治疗、化疗等综合治疗。大多数前列腺癌依赖于雄激素生长，内分泌治疗通过手术去势或药品去势、以及抗雄激素药品来控制肿瘤进展，能使大多数病人的病情得到控制和缓和，可望生存5年以上。但后期多数进展为激素难治性前列腺癌，可考虑化疗。现以多杉紫三杉醇为代表的新型药品和方案正在研究中。杉第三节前列腺炎前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特性的一组疾病。是成年男性的常见疾病，约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的困扰。病原体感染为I型、II型前列腺炎的重要致病因素。III型前列腺炎的重要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用，但仍然存在广泛争议。一、分类和临床体现传统的分类办法将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。1995年NIH制订了新的前列腺炎分类办法：I型即急性前列腺炎。起病急，可体现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。II型约占慢性前列腺炎的5-8%。有重复发作的下尿路感染症状，持续时间超出3个月，前列腺液（EPS）/精液/前列腺按摩后尿液（VB3）中白细胞数量升高，细菌培养成果阳性。III型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromes,CP/CPPS），是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。重要体现为长久、重复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超出3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功效障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养成果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检成果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范畴。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。IV型无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。二、诊疗Ⅰ型前列腺炎病因明确、症状典型，依靠病史、体检、B超和血、尿的细菌培养成果即可作出诊疗。慢性前列腺炎（II型和III型）的诊疗涉及具体询问病史、全方面体格检查（涉及直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分。使用“四杯法”进行病原体定位实验。患者以排尿症状为主时，能够选择尿流率和残存尿测定。

为明确诊疗及鉴别诊疗，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等。1．症状评分NIH-CPSI重要涉及三部分内容，有9个问题（0~43分）。第一部分评定疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4构成（0~21分）；第二部分为排尿症状，评定排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6构成（0~10分）；第三部分评定对生活质量的影响，由问题7~9构成（0~12分）。

2．EPS常规检查正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊疗意义。3．“两杯法”或“四杯法”病原体定位实验Meares和Stamey采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行培养（称“四杯法”）的办法来分辨男性尿道、膀胱和前列腺感染。但“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中普通用“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表66-1）。表66-1补充表题：II型和III型前列腺炎补充表题：II型和III型前列腺炎“两杯法”检查成果同意慢性前列腺炎缺少特异性的诊疗根据，应与其它可能造成骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊疗，涉及：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过分活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传输疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。三、治疗慢性前列腺炎的治疗目的重要是缓和疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。慢性前列腺炎的临床进展性不明确，局限性以威胁患者的生命和重要器官功效，并非全部患者均需治疗。前列腺炎应采用涉及健康教育、心理和行为辅导；戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼；热水坐浴等方法在内的综合治疗。Ⅰ型可采用广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流