外科病人的体液失调

外科病人的体液失调大纲规定

1.概述：量、分布、构成、代谢、平衡调节

2.水和钠的代谢紊乱

3.钾、钙、镁、磷的代谢异常

4.酸碱平衡紊乱

5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则概述

一、体液：细胞内液+细胞外液

体重比例：男性60%，女性50%，新生儿80%

电解质分布细胞外液细胞内液重要阳离子Na+K+、Mg2+重要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42-、蛋白质渗入压：细胞内=细胞外=290～310mmol/L二、体液代谢

1.水代谢

（1）水的摄入：～2500ml/d,其中直接摄入水1700～2200ml.体内氧化生成水200～400ml。

（2）水的排出：～2500ml/d

1）肾排出：1000～1500ml/d。

2）皮肤的蒸发和出汗：500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d。

3）肺呼出：400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。

4）肠排出：消化液8000ml/d，吸取98%，排出100ml/d。

2.钠代谢常人体钠总量3700mmol

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。

（2）钠排出：重要肾排出三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏

1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统渗入压升高时，通过调节使之正常。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗入压，优先确保血容量。体液失衡—脱水

1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失

病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻

体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区

临床体现

缺水：皮肤、唇舌干燥，少尿

缺钠：恶心、厌食、乏力，可无明显口渴

血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降诊疗：病史及临床体现

实验室检查：血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高

治疗：治疗原发病

补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优

补等渗盐水量（L）=（HCT上升值/正常值）×体重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需钠（4.5g）或（4～6g）

容量局限性先三千，若无局限性给二分之一，见尿后来要补钾2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克

病因：消化液持续大量丢失，如长久呕吐、胃肠减压

大创面的慢性渗液

利尿剂

临床体现：无口渴

轻度130～135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少

中度＜130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-

重度120mmol/L下列，神志不清、休克和昏迷

体液失衡—脱水诊疗：病史和临床体现

尿Na+和Cl-明显减少

血清Na+低于135mmol/L。

血浆渗入压减少：（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）

RBC、Hb、HCT、BUN升高

尿比重下降至1.010下列治疗：补Na+量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×0.6（女性为0.5）；17mmolNa=1g钠盐

（1）轻、中度缺钠：二分之一量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量ml，其它二分之一的量，可在第2日补充。

（2）重度缺钠：休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定与否继续予以高渗盐水或改用等渗盐水。

（3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，普通不需要开始就予以碱性药品。

（4）尿量达成40ml/h，补充钾。3.高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多

病因：水分摄入不够－静脉营养补水局限性

水分丧失过多－大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

临床体现

轻度2%～4%口渴

中度4%～6%极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，

唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷

重度>6%躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷

诊疗：病史和临床体现

血清Na+升高，血浆渗入压升高

尿比重升高；

RBC、Hb、HCT升高治疗：

（1）根据临床体现：每丧失体重1%补液400～500ml；

（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×4

（3）计算的补水量分2日补充，当天给二分之一量，加上日需水、钠量；尿量超出40ml/h后补钾。4.水过多－水中毒或稀释性低血钠

病因：ADH分泌过多或肾功效不全

机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液

临床体现

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，普通无可凹陷性水肿。

体液失衡—脱水

诊疗：

血浆渗入压下降，

RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降，

红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降－细胞水肿体现

体液失衡—脱水治疗：

重在防止

严格限制入水量：出入量

利尿：20%甘露醇、速尿

高渗盐水：5%NaCl，快速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿

体液失衡—脱水体液失衡—钾代谢紊乱

1.低钾血症

病因：

补钾局限性：进食局限性、营养支持时补充局限性

丢失过多：排钾利尿剂

消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘

钾分布异常：碱中毒，H+-K+交换低钾血症－血清钾低于3.5mmol/L

临床体现：

最早体现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射削弱

典型心电图变化是T波减少、变宽、双相或倒置，U波出现

代谢性碱中毒，反常性酸性尿

临床体现-ECG

治疗

治疗原发病

补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5gKCl（一支）=20mmolK+

速度：20mmol/h下列（细胞外液K+总共60mmol）

浓度：外周3‰（一支/500ml），中心静脉15‰（一支/100ml）

尿量>40ml/h后静脉补钾2.高钾血症

病因：

摄钾过多：含钾的药品、组织损伤，输入库存血

肾排泄功效减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素局限性

钾分布异常：酸中毒，H+-K+交换血清钾超出5.5mmol/L

临床体现：

（1）有轻度神志含糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱

（2）严重者有微循环障碍的体现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压

（3）心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏

（4）心电图体现：T波高尖（典型体现），QT间期延长，随即QRS增宽，PR间期延长。

体液失衡—钾代谢紊乱治疗：

（1）停：停止摄入钾

（2）排：增进K+排除，利尿，透析，应用阳离子交换树脂；

（3）转：使K+临时转入细胞内，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰岛素（1：4）

（4）抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液体液失衡—钙的异常

血清钙浓度为2.25～2.75mmol/L。

1.低钙血症

病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等。

临床体现及诊疗：神经肌肉的兴奋增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可明确诊疗。

治疗：

应纠治原发疾病

静脉补钙

纠治碱中毒

对需要长久治疗的患者，可服乳酸钙，同时补充维生素D。2.高钙血症

病因：重要发生于甲状旁腺功效亢进症，另首先是骨转移癌。

临床体现及诊疗：疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血钙达4～5mmol/L时，即有生命危险。

治疗：

对甲状旁腺功效亢进症应进行手术治疗。

对骨转移癌患者，可给低钙饮食和充足的水分。

对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。体液失衡—镁的异常

血镁的正常浓度为0.8～1.2mmol/L。

1.镁缺少

病因：摄入局限性是造成缺镁的重要因素。

临床体现及诊疗：常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时，患者可有癫痫的发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。

诊疗：血镁浓度价值不大。必要时，可作镁负荷实验，对拟定镁缺少的诊疗有较大的协助。

治疗：普通可按0.25mol/（kg·d）的剂量为患者补充镁盐。肾功效正常，而严重缺镁时，可按1mol/（kg·d）补充镁盐。镁缺少的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1～3周。2.镁过多

病因：重要发生在肾功效不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反映、严重细胞外液局限性和严重酸中毒。

临床体现及诊疗：有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血镁增高较多时，心电图PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。晚期可出现呼吸克制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。

治疗：

停：停止给镁

抗：静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的克制。

排：如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析

同时要主动纠正酸中毒和缺水体液失衡—磷的异常

正常血清无机磷浓度为0.96～1.62mmol/L。

1.低磷血症

病因：甲状旁腺功效亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入局限性。

临床体现及诊疗：神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。

治疗：

对需要长久输液者，溶液中应每天补充磷10mmol。

有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。

对甲状旁腺功效能亢进者，手术治疗。2.高磷血症

病因：急性肾衰竭、甲状旁腺功效低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，造成血清磷升高。

临床体现及诊疗：造成低钙血症发生，可出现低血钙的症状。因异位钙化可有肾功效受损体现。高磷血症时血清无机磷浓度＞1.62mmol/L。

治疗：除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。酸碱平衡

一、体液酸碱平衡的维持

1.肺：CO2的排出调节。

2.肾：肾小管上皮排H+，重吸取Na+,保存HCO3-，维持血浆HCO3-浓度。

（1）H+-Na+交换。（2）HCO3-重吸取。（3）NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。

3.血液的缓冲系统血浆中重要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20：1。二、血气分析的多个指标

1.血PH：正常动脉血pH为7.35～7.45；正常并非不存在紊乱。

2.PCO2：正常动脉血的PCO2为34～45mmHg，平均40mmHg；反映呼吸性成分的指标。

3.H2CO3：碳酸的浓度，意义与PCO2相似。

4.实际HCO3-：（A.B.），指用与空气隔绝的标本测得的HCO3-的实际含量，正常值为22～27mmol/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分的影响。

5.原则HCO3-：（S.B.），在原则条件下（即血红蛋白的氧饱和度为100%，温度为37℃，PCO2为40mmHg测得的HCO3-的含量；正常值与A.B.相似；是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响；血浆PCO2为40mmHg时，A.B.=S.B.。

6.碱剩余：（B.E.），正常值﹣3至﹢酸碱平衡-代酸

1.临床体现

（1）呼吸深而快，呼吸气味有酮味。

（2）患者面部潮红、心率加紧、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

（3）有对称性肌张力减退、腱反射削弱或消失。

（4）常伴严重缺水症状。

（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

2.诊疗

病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术；

体征：深快呼吸；

化验：血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE负值。

3.治疗

防治病因。

轻症可自行纠正，血浆[HCO3-]＞16～18mmol/L不需治疗。

血浆［HCO3-］＜10mmol/L的患者：应用NaHCO3治疗，所需HCO3-量（mmol/L）=（正常值-测量值）（mmol/L）×体重×0.4，半量于2～4小时内输完。边纠正，边测量，边调节。酸碱平衡-代碱

1.临床体现和诊疗

症状：不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状（谵妄、精神错乱、嗜睡等），严重者可有昏迷。

血气分析：［HCO3-］值升高，BE升高，PH可正常或升高。

2.治疗纠正碱中毒不要快速，普通也不规定完全纠正。

主动治疗原发病。

丧失胃液所致代谢性碱中毒：输入等渗水或葡萄糖盐水。

常伴有低钾血症，补钾

严重碱中毒：精氨酸、稀盐酸酸碱平衡-呼酸

1.临床体现及诊疗

（1）呼吸困难，换气局限性，全身乏力。

（2）有时有期促、发绀、头痛、胸闷。

（3）严重时，可有血压下降，谵妄、昏迷。

（4）血气分析。

急性：pH明显下降，PC02增高，血浆［HCO3-］正常。

慢性：pH下降不明显，PC02增高，血浆［HCO3-］增加。2.治疗

（1）治疗原则：纠治病因，尽快改善通气。

（2）必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机。

（3）如系呼吸机使用不当，调节参数。

（4）单纯给高浓度氧意义不大。

（5）可临时应用碳酸氢钠，但不适宜长久使用。

（6）慢性呼吸性酸中毒治疗困难，可予以控制感染，扩张小支气管、增进排痰等方法。酸碱平衡-呼碱

1.临床体现及诊疗

（1）过分通气，如癔病

（2）可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感、手足抽搐以及Trousseau征阳性。

（3）血气分析：血pH增高，PC02和［HCO3-］下降。

2.治疗

（1）主动解决原发病

（2）提高PC02：可用纸袋罩住口鼻，减少C02的排出。

（3）吸入含5%C02的氧气。

（4）如系呼吸机使用不当，可调节参数。

（5）手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙。酸碱平衡-实例检查项目检查成果单位异常成果提示1

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11PH

PCO2

PO2

HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb酸碱度

二氧化碳分压

氧分压

实际碳酸氢根

原则碳酸氢根

二氧化碳总量

剩余碱

氧饱和度呼碱

钾离子

钠离子

总血红蛋白7.467

33.1

56.4

23.6

24.8

22.2

0.5

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3.80

132.0

8.2

mmHg

mmHg

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mmol/L

mmol/L

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mmol/L

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g/dL↑

↓

↓

↓

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↓检查项目检查成果单位异常成果提示1

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PH

PCO2

PO2

HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb乳酸

酸碱度

二氧化碳分压

氧分压

实际碳酸氢根

原则碳酸氢根

二氧化碳总量

剩余碱呼碱

氧饱和度代酸

钾离子

钠离子

总血红蛋白0.50

7.401

46.7

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28.4

27.7

26.7

3.7

98.7

3.30

135.0

9.2mmol/L

mmHg

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↓检查项目检查成果单位异常成果提示1

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PCO2

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HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb酸碱度

二氧化碳分压

氧分压

实际碳酸氢根

原则碳酸氢根

二氧化碳总量

剩余碱呼碱

氧饱和度代酸

钾离子

钠离子

总血红蛋白7.467

27.4

102.0

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21.8

18.7

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3.60

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mmHg

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mmol/L

mmol/L

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↓防治原则

1.外科患者生理需要量

每日水～2500ml，

钠4.5g：生理盐水500ml含钠量

钾3～4g：氯化钾3支

2.平衡失调时的纠正办法

解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。

应补充当天需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。

以往丧失量应在2～3日，甚至更长时间内分次补