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文档简介

来访者记录表

下面需要填写的内容为您普通资料，望如实填写。您并且不必紧张内容被泄漏，由于你的记录表内容是被严格保密的。

编号：姓名：

性别：年纪：民族：婚姻状况：现住地：职业：学历：籍贯：宗教信仰：通讯地址电话来访因素（具体内容）

现在问题的历史

医疗及及心理咨询史

日期

时间咨询师初诊接待统计表（初次）姓名：性别：年纪：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点统计（A）

本次咨询作业和下次咨询的计划（P）

咨询师签字：第（）次咨询统计表来访者姓名：日期：会谈次数编号：与否施测心理测验及其成果

本次咨询讨论主题

本次咨询师咨询目的本次会谈要点家庭作业

下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不肯讲吗？

3．你的这一周怎么样与其它周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）

4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（

第

次咨询

您的编号是：

）

心理咨询协议1.

合同双方通过订立本合同以规范心理咨询的过程,确保心理咨询的有效进行。2.

合同双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。3.

咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每七天咨询___次。4.

_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，能够咨询____次。如果半途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_

元收费，剩余费用能够退回。特殊状况下的费用,由合同双方协商。5.

来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间达成心理咨询室接受咨询或治疗。6.

来访者如果要变化或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时告知，否则该次咨询时间将按原则收费。7.

来访者如果在未取消预约时间的状况下迟到，咨询师能够不对应延长咨询时间,该次咨询仍按原则收费。费用从预先商定的时间起算。咨询师如果要变化或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时告知求询者。8.

在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传输这些信息，如确因学术交流或其它因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。9.

如果来访者的行为可能对自己或别人构成严重伤害,则咨询师能够不坚持保密原则。10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询能够停止，就能够终止咨询合同。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：

咨询师签字：

______年__月__日咨询终止统计表来访者姓名：

性别

：

咨询师：

编号：

受理时间：

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