桥本甲状腺炎中医辨治思路

桥本甲状腺炎中医辨治思路

1912年，日本医生赫赫莫特首次发现并报告了桥本甲状腺炎（ht），因此他被命令名称。本病以甲状腺肿大和甲状腺自身抗体增高为特征。在我国发病率约为0.3-1.5/1000,男女比例约为1∶15-20,以30-50岁女性居多,儿童、老年人均可见到。随着生活节奏的加快、工作压力的增加和饮食结构的改变,桥本甲状腺炎的发病率呈逐年上升、日益年轻化趋势。西医目前临床上尚无特异性药物及疗法,中医对本病的治疗有独特的优势。近年来,有关中医辨证论治HT的研究报道日益增多,笔者全面查阅相关资料,现将研究成果综述如下。1治夫统一成神之病本病属于中医“瘿病”范畴。早在公元前3世纪,我国已有关于瘿病的记载。《诸病源候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”,故称之为“瘿瘤”,云:“瘿者,由忧恚气结而生”,“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉,……,气凝血滞,为瘿为瘤。”《外科正宗·瘿瘤论》云:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏淤血、浊气、痰滞而成。”《肘后方》、《千金方》及《外台秘要》等记载数十个治疗瘿病的方剂,常用药有昆布、海藻、羊靥、鹿靥等。《外科正宗》论及治疗瘿病“初起自无表里之证相兼,但结成形者,宜行散气血。已成无痛无痒,或硬或软色白者,补肾气、活血消坚”。先贤无论是在病因病机还是在治则治法上已经有了较系统的认识,随着近代科学的发展,当今诸学者对本病又有了进一步的认识。2中医的辨证论治2.1益气健脾合泻法吴峰认为HT多因先天不足,肾气虚弱,或房事不节,致肾精亏耗,久而肾气亦损,脾失温运,气滞痰凝,结于颈部而成。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾亏损,故以“虚”为辨证要点。根据《内经》:“损其有余,补其不足。”以温补脾肾立法,主方:仙灵脾、益智仁、茯苓、熟地、山茱萸、白术等,治疗31例患者,服药1年,总有效率90.3%。周桂荣、王英娜认为本病的中医病机特点是脾虚为本,痰瘀阻滞为标,主张从脾论治,以健脾益气为主治疗。以补中益气汤为主,佐以化痰消结之药,临床治疗HT患者取得了一定效果。而且现代研究亦支持益气健脾法能调节机体免疫力的说法,所以益气健脾是治疗本病的有效方法之一。张敏主张本病主要与素体不足有关,再加情志内伤、六淫邪气、饮食失调导致气血失和而发病,病变部位为任脉所主、督脉所系、肝肾经脉经过之处,病机的主要环节是虚,故以补益为主,辅以散结,药选生黄芪、太子参、茯苓、淫羊藿等,随症加减,治疗HT患者30例。结果显示此法对降低甲状腺自身免疫性抗体指标,以及甲状腺肿大都是有效的。黄铮、楼映总结唐汉钧教授经验,认为脾虚所致正虚是桥本氏甲状腺炎的主要内因。李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦》有云:“内伤脾胃,乃伤其气……伤内为不足,不足者补之。”故提出治疗以益气健脾为主,配合疏肝理气,佐以化痰软坚、清热解毒的扶正清瘿法,方药有生黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、婆婆针、板蓝根、黄芩等,治疗HT52例,总有效率为90.4%。从根本上纠正正虚邪犯的发病机制。综上,医家认为正气虚弱是发病的内因,治疗以补益大法为主,临床上取得了一定的疗效,但样本量较小。2.3两组治疗前后血脂指标比较肖惠等认为风湿风火为其病因,气血痰凝为其病机,风火痰毒、邪壅袭肺者,治宜疏风清热、化痰消肿,以牛蒡解肌汤合四海舒郁汤加减治之;肝郁化火、血与痰结者,治宜疏肝化瘀清热、化痰消瘿,以柴胡清肝汤合海藻玉壶汤加减治之,取得了较好的临床效果。夏枯草有清火、明目、散结及消肿作用,任建民等利用夏枯草口服液联合甲状腺片治疗HT患者55例(对照组单纯服用甲状腺片),服药3个月后,治疗组治疗后TG、TM水平与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01),治疗组TG、TM水平与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。潘春宇根据HT气滞痰凝血瘀的基本病机,自拟软坚消瘿汤(夏枯草、浙贝母、王不留行、半夏、当归、白芍等)。收集50例患者资料,随机分为治疗组和对照组各25例。根据患者情况给予常规西药治疗,治疗组在此基础上加服软坚消瘿汤煎剂,每日1剂,早晚两次服。以1个月为1疗程,连续服用3个月。结果总有效率治疗组为76%,对照组为44%,差异有统计学意义。周长泉认为肝经气血失调,气滞痰凝血瘀壅结颈前是桥本病的发病基础,所以理气化瘀消瘿是其根本治疗方法。应用桂枝茯苓丸治疗桥本病,临床治疗23例,均以1个月为1个疗程,3个疗程后观察疗效。结果总有效率为95.6%。任众认为本病与肝之关系最为密切,肝失疏泄,横逆犯脾致湿生痰,外加六淫邪毒侵犯,致使痰热瘀互结为患,结于颈前而成本病。治疗以消立法,自制甲瘤胶囊(穿山甲、皂角刺等),同时服用川黄液(主要成分:丹参、川芎等),在改善HT症状及自身抗体方面取得了一定临床效果。3中医证型及疗效分析目前中医对HT的病因病机的认识基本趋于统一,体质因素、情志所伤、感受外邪、气滞、痰凝、血瘀既是HT发病的基本病机,又是HT发病过程中重要的病理产物,本病主要涉及肝脾肾三脏病变,病性为虚实夹杂。临床表现常常不典型,其发展过程中可以出现甲状腺机能亢进或者正常或者减退。综合上述材料,中医药治疗本病按脏腑病变常常分为肝郁气滞、脾肾阳虚、心肝火旺,按病理产物可分为血瘀痰凝、气郁痰阻、阴虚内热、气阴两虚、阳虚痰凝等十余种证型,涉及处方20多首,常用方剂为逍遥散、柴胡疏肝散、生脉散、补中益气汤、桃红四物汤、肾气丸、右归丸、阳和汤等;常用药物为柴胡、当归、郁金、香附、茯苓、白术、半夏、黄芪、丹参、知母、莪术等。可见中医药治疗本病方药相当丰富。与西医目前的甲状腺激素替代、激素疗法、生物免疫制剂疗法相比,中医药治疗HT具有一定的优势,其主要是通过调节脏腑功能及机体免疫功能而达到治疗目的,且疗效稳定、可减少激素用量或避免使用激素,无明显副作用。但是中医药带来疗效的同时也让我们发现了很多问题。比如,各医家治疗虽基于辨证论治这个原则,但是证型不一致,处方多样性,临床治疗病例多为小样本资料,缺乏说服力。而且无统一的辨证分型标准以及疗效判定标准,故文献报道的资料之间差异很大,难以准确评估本病及其治疗方法。以上提示今后在桥本甲状腺病的研究中,重点应解决以下问题:(1)应通过大样本的临床调查,制定出桥本甲状腺炎中医辨证分型客观评价体系,及中医证型与该病临床客观指标的相关性,为辨证论治提供充分的临床依据。(2)借用现代科研手段详细解释中药调节机体自身免疫功能的作用机制。(3)通过大样本的临床病例资料观察,研制出更有效的中药单方或者复方,方便大众,达到更好的治疗效果。2.2肝阳消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴消气阴阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴高国宇、张春华把本病分为早、中、后3期。早期证属郁热伤阴,多从肝论治,注重清热、疏肝,常用柴胡清肝汤、柴胡疏肝散;中期证属气滞、血瘀、痰凝互相参杂,多从肝脾论治,注重理气活血化痰,常用逍遥散、桃红四物汤、二陈汤;后期证属脾肾阳虚,多从脾肾论治,注重温补,常用阳和汤、真武汤。陶冬青、王永炎辨证本病分为4型:肝郁气滞型、气阴两虚型、血瘀痰凝型、脾肾阳虚型。分别拟疏肝理气,软坚散结之柴胡疏肝散加减;益气养阴,化痰散结之生脉散加减;活血化瘀,祛痰消瘿之桃红四物汤或者逍遥散加减;温补脾肾之右归丸或阳和汤加减。吕久省辨治瘿病分为:肝郁痰凝,治宜柔肝解郁,化痰散结,方用夏贝汤化裁;肝火亢盛,治宜清肝泄火,散结消瘿,方用龙胆泻肝汤加减;阴虚火旺,治宜滋阴降火,药用玄参、麦冬、生地、知母、鳖甲等;阴阳两虚,治宜益气养阴,生脉散合牡蛎散化裁。方俊成、谌剑飞将本病分为3型:肝郁气滞型、阴虚内热型、脾肾阳虚型。分别拟疏肝健脾,祛瘀散结之柴胡疏肝散加减;滋阴退热,软坚散结之杞菊地黄丸加减;温补脾肾之金匮肾气丸或者右归丸加减。沈丕安将本病分为4型:肝郁气滞型、阴虚内热型、气阴两虚型、脾肾阳虚型。分别拟疏肝理气,祛瘀散结之柴胡疏肝散或逍遥散加减;滋阴清热,软坚散结之知柏地