腋静脉穿刺进展及盲穿技巧完整版

腋静脉穿刺进展及盲穿技巧锁骨下穿刺所造成的血气胸先看一个病例。。。锁骨下穿刺安置心脏起搏器三年后。ICD患者，该病人因电极断裂发生多次无症状放电锁骨下静脉穿刺后血管鞘进入受阻其静脉血管进针点位于锁骨外缘内侧双腔起搏器安置术，第一次腋静脉穿刺未成功，穿到锁骨下静脉，在此处插入血管鞘严重受阻。改腋静脉穿刺顺利进入第二次穿刺进入血管在锁骨外缘外侧，为腋静脉，血管鞘进入顺利，后用双导丝法插入两根导线未受阻。锁骨下静脉穿剌

各类起搏导线挤压损伤的发生率约l%～2.6%.8PACE1995;18[Pt.I]-.973-97AmICardiol1992;69:331-338.CanJCardiol1991;7:391-398PACE1993;16:434-444.腋静脉穿刺的益处•••••损伤小，简单方便，可单人操作。安全性相对较好，不易发生并发症。可以放入多根起搏导线。不会发生远期起搏导线断裂。不会在导线插入时发生挤压综合症卡住导线而影响操作。【"十二五"研究结果】心脏起搏器临床应用现状(20家医院注册研究)陈若菡等中华心律失

常学杂志2017-03-31•导线植入途径和部位：本注册研究中共植入4125根心房电极导线和4960根心室电极导线。心房、心室电极导线最常见的植入途径均为锁骨下静脉，分别占全部植入途径的87.20%和85.30%。92.26%的心房电极导线位于右心耳。心室电极导线植入部位中，右心室心尖部和间隔部比例分别为54.10%和45.31%。心房、心室导线植入途径见图1、图2，植入部位情况见图3、图4。心房导线植入途径心室导线植入途径第三段第二段第一段腋静脉穿刺技术•静脉造影指导进针途径（1992年Higano）•Doppler引导下的腋静脉穿刺（1995年Fyke）•分离腋静脉技术（1995年Varnagy）•超声直视腋静脉的穿刺技术（1996年Gayle）•视差导航下腋静脉穿刺技术（2007年LAU.EW）目前腋静脉穿刺所采用的方法黄伟建改良腋静脉盲穿穿刺法沈法荣腋静脉造影+导丝体表引导该方法该该方法步骤：①先行静脉造影；②造影时行透视；③将穿剌用导引钢丝放置在静脉造影所显示的皮肤表面并用适当的力量作一记号；④在记号导引下行腋静脉穿剌。目前腋静脉盲穿基本上都是垂进针法腋静脉盲穿新的技巧方法•前胸中外侧，距锁骨下三到四横指左右处切开皮肤做心脏起搏器囊袋，长度约5-6厘米。•穿刺针在切开囊袋外缘，沿胸三角沟内侧以10°角度向内上方穿刺，负压下进针约2-3厘米，见有暗红色回血即成功。•如1-3次左右穿刺不成功，则在透视下寻找腋静脉，位置在第一肋骨前外缘处负压下进针。锁骨胸三角肌沟囊袋切口位置胸骨上窝导引钢丝进入腋静脉的穿刺点腋静脉血管进针点与肋间隙的关系，如果进针垂直的话，很有可能会进入胸腔第一根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点第二根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点囊袋外缘进针DDD起搏器导线腋静脉盲穿安置有时腋静脉较粗，这是同时并排穿刺了两根穿刺针。有时腋静脉较粗，这是同时并排穿刺了两根穿刺针。锁骨与第一肋骨的关系因人会有很大的不同，腋静脉走向也会有很大的变异。锁骨和第一肋骨之间的关系差异较大进入腋静脉的穿刺点进入腋静脉的穿刺点进入腋静脉的穿刺点进入腋静脉的穿刺点胸廓手术后，没有肋骨标志患者腋静脉盲穿胸廓手术后患者的腋静脉穿刺第一次穿刺在锁骨下静脉，血管鞘进入在锁骨外缘处卡住受阻。我们从这个影像中可以看出，该患者的锁骨下间隙非常窄。改腋静脉穿刺后，血管鞘顺利插入。误穿腋动脉的处理误穿腋动脉的穿刺点腋动脉腋动脉重新成功穿刺腋静脉体型不同的人选择腋静脉进针的方向也有不同体型较胖的患者穿刺角度体型较瘦的患者穿刺的角度横着穿刺可以在一个比较长的腋静脉段寻找穿刺点ICD导线腋静脉安置腋静脉盲穿法双腔ICD安置第一根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点第二根导引钢丝进入腋静脉的穿刺点双心室再同步起搏器腋静脉安置第二阶段穿刺结果•2010年6月至2011年5月的应用情况：共158例患者，DDD85例，SSI53例，ICD8例，CRT3例；连续222次成功腋静脉穿刺，其中盲穿成功188次，占84%。第三阶段穿刺结果•2010年6月至2011年11月的应用情况：共252例患者，DDD149例，SSI87例，CRT4例；ICD12例，其中239次成功腋静脉穿刺，盲穿成功215次，占90%。•其中ICD12例，11例盲穿腋静脉成功，1例透视下腋静脉穿刺成功。第四阶段穿刺结果•2011年11月至２013年12月的应用情况：共597例患者，DDD383例，SSI188例，CRT17例；ICD15例，其中417次成功腋静脉穿刺，盲穿成功393次，占94.24%。•其中ICD15例，盲穿腋静脉11成功，0例透视下腋静脉穿刺成功，头静脉2例，锁骨下静脉2例穿刺方法要领：沿着胸三角沟内侧穿刺，穿刺针与皮肤的夹角为10°左右