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文档简介

Xxx医院文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院护理文件书写督查表（表格式护理记录）编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写督查表（表格式护理记录）编号：患者护理·基础护理·护理文件·（8.3）组稿者：审核者：批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx.5.1项目督查标准分值护理病历管理1．顺序摆放12．无缺页、破损13．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管14．结合专科特点，设计表格式护理文件、简化书写，缩短护士书写时间（参考卫生部“医院实施优质护理服务工作标准（试行）201012”）3*★书写要求1．内容客观、真实、准确，尊重客观事实，不修改记录内容（20xx）6*◆2．使用医学术语23．字迹清楚，无涂改14．各时间段书写，均用蓝黑墨水或碳素墨水书写15．记录注明年、月、日、时、分，采用24小时制和国际记录方式，如2007-08-09，15：05（月、日、时、分为单位数时，在数字前加0）。护理记录单同一天记录数次，每次只需注明时、分16．未注册的护士或实习护士书写后由上级护士审阅、修改并签名5*7．审阅、修改应在72小时内完成，72小时包括节假日5*8．修改保持原记录清晰可辨29．书写过程中若出现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线210．增加单项监测单在护理记录单上有备注111．转成危重护理记录在护理记录单上有备注112．药物过敏患者，在记录中用红笔注明过敏药物的名称5*13．页码填写正确1楣栏填写1．楣栏填写齐全12．楣栏填写正确：转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”；诊断只需填写主要医疗诊断2护理记录内容1．患者有意义的主客观资料、护理问题、已实施的护理措施等在相应格内记录、打勾；添加内容在备用格内添加5*2．患5*3．因抢救危急患者未能及时书写病历，在抢救结束6小时内据实补记，注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料4*4．体温过高的患者：体温≥39℃的患者采取措施后体温继续上升，其后监测的数值在护理记录中体现；观察体温多于64*5．血压未测到时书写未测到26．结核菌素试验结果的内涵在护理记录中体现27．◆发现异常及时通知医生，并记录汇报具体医生和时间（20xx）4*护理记录书写频次1．Ⅰ级护理患者每周至少记录2次4*2．Ⅱ、Ⅲ级护理患者每周至少记录1次4*3．病情发生变化时及时记录4*4．特殊治疗者及时记录4*5．手术科室术前一日、手术当日必须记录，其余参照一般规定4*签名1．书写结束时在右下角签全名12．签名不换行，但写不下时另起一行13．上级护士签名在署名护士的左侧，以斜线相隔，注明修改时间14．上级护士修改、签名一律用红笔25．死亡、纠纷的护理记录护士长必须审

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