病历复印、保管等管理规定

PAGEPAGE2为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。总原则：病历是医院的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。三、病历保管：1、住院运行病历由各临床科室管理，终末病历存入病案室由专人保存和管理。门(急)诊病历由患者负责保管。2、各护士站、医生办公室、医保农合办、病案室等相关部门应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3、门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历。4、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，严禁丢失！病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。5、住院病历在患者出院后根据我院《病历质量审查制度》的规定送病案室统一保存与管理。6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区或病案室时，应当由病区主管医生或病案室指定专门人员负责携带和保管。7、发生医疗事故争议时，医务部应当及时封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。8、封存的病历由医务部保管。封存前，医务部必须留存整个原始病历或者是病历复印件。四、病历查阅除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗质量监控人员、保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法等部门外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。具体讲以下人员可以查阅患者的病历：1、患者医疗小组成员。2、因执行工作职责而需要查阅病历的医务人员如护士、营养师、康复师和麻醉医师等。3、在上级医生或其他医务人员指导下的实习学生或进修生。4、经医务部同意的科研人员。5、经医务部同意的因工作关系而需查阅病历的保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法部门等单位的工作人员。6、医务部、护理部等职能部门。五、病历复印1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1.1患者本人或其代理人；1.2死亡患者近亲属或其代理人；1.3保险机构。2、医务部负责以下要求复印住院病历的审批：2.1法院、公安局或检察院的要求；2.2已发生医疗纠纷的病人及家属复印病历的要求。3、病案室负责以下要求复印住院病历的审批：3.1现住院病人或其授权委托人；3.2已出院病人或其授权委托人；3.3死亡病人近亲属或其授权委托人；3.4保险公司处理赔付。六、病历复印内容可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。各病程记录、查房记录、会诊报告、病历讨论等内容不予复印。七、病历复印程序1、门诊患者或其代理人可凭患者就诊卡或身份证复印所有的门诊病历。2、住院病人或其代理人可以复印患者出院7天后的病历。复印前，由病人（或其家属）及工作人员提前数日填写《病历复印申请单》（见附件）。3、主管医师接到病历复印或者复制申请后，指定专人携带《病历复印申请单》到病案室提取需复印或者复制的病历资料，经主任（或副主任）再次审核病历无误后由指定的专人到病案室复印，并加盖《病案复印专用章》。4、病案室接到《病历复印申请单》后，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；4.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；4.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4.6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。5、申请人如需邮寄复印或复制的病历资料，应提前填好《病历复印申请单》，预交押金至病案室，届时复印后由客服部邮寄。复印或者复制病历资料，按照我院规定由病案室代收工本费。本规定由医务部负责解释。十、本规定自2013年4月1日起试行。获经批准院长日期病历复印申请单上海德济医院：患者于年月日在贵院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（请在方框中打“√”）：□入院记录□体温单□医嘱单□化验单(检验报告)□医学影像检查资料□手术同意书□特殊检查(治疗)同意书□手术及麻醉记录单□病理报告□护理记录□出院记录□其他是否邮寄复印病历资料：□是□否邮寄详细地址：