郭富强教授从肝论治妇科杂病经验

郭富强教授从肝论治妇科杂病经验

郭志教授是著名的中医妇科专家和博士咨询教授。被授予“郭志名医学传承工作站”和“郭志名医学传承工作站”，同时被授予世界著名中医药专家委员会和常任理事国中医学妇科专业委员会常务主任。笔者有幸为郭志强教授之传承弟子,得益于郭师言传身教。郭师擅治崩漏、闭经、不孕不育等妇科疑难杂症,遣方用药风格独特,诊疗立论“师古而不泥古”,推崇“柔肝胜于疏肝”“阴常不足,阳非有余”等学术思想。结合现代社会女性之不良生活习惯、工作环境及各种压力等特点,将其理论应用于临床,为广大妇女治愈了大量疑难杂症。现将郭教授运用“柔肝胜于疏肝”临床经验之体会部分归纳总结,以飧同道。一、肝为阴,肝阴而用阳肾为先天之本,男女皆然。唯“女子以肝为先天”是清代著名医家叶天士的至理名言。其说明了肝与妇女的生理、病理关系极为密切,这一说法深为后世推崇。首先从肝与女子的生理特点上来看,女子解剖上有胞宫、卵巢等内生殖器;生理上有经、带、胎、产、乳等特点,故决定了男女不同的生理基础。《素问·五脏生成》:“故人卧血归于肝。肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”王冰注曰:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,肝主血海故也。”即是对肝正常生理调节功能的概括。肝五行属木,其气生发、舒展、条达、流畅,既不可抑郁,又不宜亢逆,这是肝的生理特性之一。肝气柔和舒畅、疏通条达,是肝完成其各种正常生理功能的前提,也是促进和维持其他脏腑正常生理功能的重要条件。女子为阴柔之体,以血为本,其生理特点均与血相关。肝藏血,肝血充盈是女子维持正常生理特征的物质基础,肝体阴而用阳,即以血为体,以气为用。故经云:“木郁则达之是也,然肝藏血,入夜卧血归于肝,是肝之所赖以养者血也。”故血不仅能养肝,还可制约肝阳,维持肝的升发条达及正常疏泄功能。《黄帝内经》曰:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”;继之胎孕十月娩出,乳汁如期而至,皆为女子之自然生理规律,这些依赖于肝气疏泄的调控作用。现代医学研究也证明,肝疏泄功能对机体的神经内分泌免疫具有重要调节作用。近代妇科名家罗元恺总结提出了女子的“肾—天癸—冲任—子宫”生殖轴。肝经内联此轴,决定了肝对这个生殖轴正常运转的调控是非常重要的。肝气的调畅作用是人体神经内分泌免疫等整体调控系统之首要。其次从肝与女子的病理特点上来看,《女科经纶》云:“百病皆生于气,而于妇女尤为甚。”又云:“妇人以血为本,妇人从于人,凡事不得行,每致忧思忿怒,郁气思多。”说明女性先天易抑郁,常罹患气郁之疾。《丹溪心法·六郁》指出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”肝为刚脏,其性最易动荡,情绪激动则勃然大怒,所欲不遂则抑郁不乐,故易郁易怒可视为妇人的性格特点。七情致病首先伤肝,王孟英曾言:“七情之病,必从肝起。”肝为将军之官,最恶抑郁,肝之疏泄不及,肝气郁结,诸病丛生。肝气郁久又可化热、化火、生风,也可出现疏泄太过。女子以肝为先天,肝的病理变化对妇科疾病的影响也尤为突出。女子特殊的病理特点易致肝生理功能失常。“肝性欲散,肝病易郁”,肝气郁滞证是肝病最常见的证候之一,也是形成其他肝病证候的病理基础,如肝气上逆、肝火上炎、肝血瘀阻、肝经湿热等。另外,肝气郁滞还可导致湿郁、痰郁、食郁等。“肝刚喜柔,肝阴易虚”,决定了养肝柔肝为治肝之必需。肝为刚脏,非柔润不和。肝藏阴血,其体阴柔,其用阳刚,故谓肝体阴而用阳。但是肝用阳必须靠体阴的滋养,才能发挥其正常的生理作用,即所谓的阴阳调和,刚柔相济。从肝经循行部位看,“肝脉绕阴器,抵少腹,夹胃贯膈布胸胁,经乳头上巅顶”。因此,前阴、少腹、乳房、胃等部位的疾病与肝有密切的联系。二、“柔肝以养肝之体”肝病治法最早可追溯到内经时代。《黄帝内经·藏气法时论》中曰:“肝苦急,急食甘以缓之。……肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”甘缓、辛散、酸泻“治肝三法”成为后世众多治肝法之始祖。疏肝法首方当属汉代张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中的四逆散,治疗少阴四肢逆冷证候。柔肝法以芍药甘草汤为代表方,主治“肝阴不足不能濡养筋脉引起的手足挛急疼痛”,本方柔肝和脾,滋阴养血,缓急止痛。叶天士认为“养肝之体,即可以柔肝之用”。遵《黄帝内经》之治则,其代表方剂为一贯煎,方中用北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、炙甘草甘味药柔肝养血和阴。宋代《太平圣惠和剂局方》的逍遥散,为柔肝与健脾合用,是治疗肝郁脾虚的常用方。明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中把柔肝法作为治疗吐血的要法之一。清代叶天士提出“肝为刚脏,非柔润不能调和”的学说,提出了柔肝三法,分别为柔肝解郁法、柔肝通络法、柔肝舒筋法。中医学认为,妇女气血失调为其发病的重要原因,其中肝之疏泄失常,气机郁滞为妇科最主要的因素。此外,女体属阴,血常不足,心神柔弱,不耐情伤,生理变化之时更易情志内伤,多思、多虑、多郁,正如前人所说“体本娇柔,性最偏颇”。临证解郁多用疏肝理气法,但如果患者素禀阴虚之质,或郁久化热伤阴者,再用疏理,以疏理之药多香燥,往往出现愈疏愈郁,而柔肝解郁法即为有效良法。后人多不知之,而临床使用确有良效。肝体阴而用阳,性刚而喜柔,肝之体以阴为养,以柔为生,在病理变化中常以阴亏血虚为多。肝体阴指肝藏血,以制约肝的阳气升腾,勿使过亢,主濡养头目及四肢;用阳指正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力。肝脏以上生理病理特点决定了柔肝法为中医肝病治疗中不可或缺的治法。亦如《类证治裁》所说:“肝病用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”三、养血柔肝以养肝郭教授认为治疗妇人肝郁与男子有别,男子肝郁可疏肝,妇人则首推柔肝。妇人经孕产乳数伤于血,阴血不足不能濡养肝木,肝失疏泄,遇不悦、心烦、抑郁等症随之而起,木郁化火,阴虚阳亢,肝阳上亢,则肝阴易伤,阴不制阳,形成恶性循环。结合现代妇女因社会、家庭、工作环境等各种压力等特点,加之生理性周期气血易波动的特点,情绪易激动,情志易忧郁,故女子更依赖于肝气条达及肝血储备正常,尤以中年妇女鉴于此,故治以调肝为主。所谓“柔肝胜于疏肝”,是在滋补阴血的基础上柔养肝木,以滋水涵木、养血柔肝为主,既补肝体,又助肝用,胜于辛散疏肝。叶天士说:“肝为刚脏,必柔以济之,至臻效验耳”,又云“柴胡劫肝阴”。郭师认为,疏肝之品多香燥,易耗伤阴血,若一味疏肝理气,虽当时症状缓解,用久则阴血更显不足,肝失濡润则肝气易郁,肝阴不足易致肝阳上亢。虽《本草纲目》谓香附“气病之总司,女科之总帅也”,一般认为香附是调经之要药,但香附辛味甚烈,香气颇浓,又易伤阴、耗散元气,张锡纯谓之“伤血甚于水蛭”,临证必须慎重,不易多用、久用。郭教授认为逍遥散、一贯煎是养血柔肝的代表方剂,用治妇女肝郁,屡获效验。肝郁血虚常选用逍遥散加减,该方以柔肝解郁、健脾和营为主。虽为肝郁而设,其中仅柴胡一味疏肝;当归、白芍养血柔肝,以大剂白术、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃,配以少量薄荷辛散、使木气得伸,土也得滋,无燥枯之患,木达脾升,诸郁自已,体现了养血柔肝之意。郭师依据逍遥散的立意,临证时灵活变通,健脾之品可随证加入党参、黄芪、黄精、山药等,养血之品可随证加入熟地黄、何首乌、枸杞子等。一贯煎以滋阴养血柔肝为主,重在治疗肝肾阴虚、肝气横逆之证。于大量滋阴养血之生地黄、麦冬、沙参、当归、枸杞中,少佐川楝疏理肝气、以调肝木之横逆,能顺其调达之性。川楝虽有“苦燥伤阴”之说,但若配在滋阴养血为主的方药中,却无伤阴之害。故王孟英说:“理气不可徒以香燥也,盖郁怒为情志之火,频服香燥,则营阴愈耗矣”。郭师临床应用一贯煎治愈许多疑难杂症,如神经厌食性闭经,经行口糜、产后身痛、经行吐衄、慢性牙龈脓肿等。四、贯部分—典型病例患者,女,19岁,因“闭经半年余”于2012年3月26日初诊。既往月经规律,14岁初潮,26~30d一行,行经4~5d,量偏少,色红夹血块,时有痛经,经前乳胀,白带量少。自诉近1年节食减肥,起初减肥效果明显,无明显不适。3月后出现厌食、消瘦,胸闷烦躁,口干,脱发,继而闭经,白带量极少。就诊时见患者骨瘦如柴,第二性征消失,面黄发稀,神情忧郁,寡言烦躁。观舌质嫩红,苔少裂纹,脉象沉细弦。郭师辨证属肝肾阴虚,血燥气郁,以一贯煎加味以滋阴养血柔肝。处方:沙参15g,麦冬15g,熟地黄15g,当归12g,枸杞子15g,川楝子10g,山药15g,生白术20g,玉蝴蝶10g,白芍15g,炙甘草10g。二诊时患者已思进食,效不更方,治疗1月后,食欲大增,体重渐恢复,面色见润。原方酌加养血调经之品:何首乌15g,仙灵脾15g,治疗3个月,患者经血来潮。此患者为神经性厌食性闭经,由于极度营养不良,致生殖轴功能失调,出现闭经、厌食、极度消瘦、神经敏感、忧郁不安、烦躁。辨证为肝肾阴虚、肝郁气滞之证。因肝气横逆犯脾,脾失运化,故出现厌食;气血生化乏源,则出现血枯闭经;气血乏源,肝阴不足,肝体失养,肝用过度,故加重厌食。治法为滋阴养血,柔养肝木,以驯其刚悍之气,脾胃运化正常,纳食有增,气血得复,则经血自行。故《沈氏女科辑要笺正》说:“柳州此方,原为肝肾阴虚,津液枯涸,血燥气滞变生诸证者设法。凡胁肋胀痛,脘腹撑,纯是肝气不疏,刚木恣肆为