高脂血症病因病机研究进展

高脂血症病因病机研究进展

血脂（hcl）是由人类脂代谢异常引起的，包括血清总胆固醇（tg）或血清甘油（tg）的水平过高，（或高密度血脂醇（hdl-c）的水平过低。HLP是代谢性疾病中一种常见而多发的病症,与心脑血管疾病、糖尿病等关系密切。该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的,研究其防治方法日益受到重视。中医整体调整的临床思维方式在本病的治疗中具有独特的疗效优势,中医药防治HLP取得了一些进展,由单纯直接调降血脂阶段进入改善血管内皮功能,影响低密度脂蛋白受体基因表达,改善血液流变性,调节微量元素锌、铜、镁含量等作用部位、途径、机制的研究阶段。但是,辨证分型施治的研究一直落后于单味药和专方等以现代科技为手段的基础性研究,宏观辨证治疗尚处于探索阶段。1痰瘀证的病因病机中医学根据本病的病因病机及临床表现认为属痰浊、瘀血等范畴。病因不外乎内外二因。心脾肾之气不足,肝胆气机失调为主因。肝胆失疏则脾胃升降失常,运化停滞,清浊难分,凝而为脂成痰;胆郁不畅则失其清净,脂浊难化,聚生痰浊;脾虚不运,难以升清化浊凝而为脂成痰;肾虚膏脂布化难成,聚久成痰。外因多因过食膏粱厚味、嗜酒过度、劳逸失当、七情内伤等,致脾胃负担过重,酿湿成痰。痰瘀同源,痰浊阻于血脉日久则成瘀血。内外病因可互为作用、互为因果。近年来,诸学者对该病主要从本虚标实探讨。王绵之认为:脾虚气弱为病之本,痰瘀气滞为病之标。杨胜兰认为脾虚是高脂血症发病的病理生理基础,肾亏是高脂血症发病的重要因素,痰瘀胶结是高脂血症缠绵难愈的关键环节。袁海波认为本病病机不外虚、痰、瘀、滞四者,虚乃脾弱气虚,实即痰、瘀、气滞。龚一萍认为,心虚气弱是形成痰瘀的原因之一;痰瘀是本病的病理基础;痰瘀胶着血脉为本病的病理特点。李七一认为本病以脾肝肾虚为病之本,痰、瘀、气滞为病之标。于文涛指出高脂血症的形成与肝、胆、肾的功能失调密切相关,肝、胆、肾功能失调为本,痰瘀阻滞为标,本虚标实相互作用形成恶性循环,日久脉络受损,引发其他病变。其基本病机为正虚邪实,正虚即肝、脾、肾等脏腑气血虚衰,邪实主要是痰浊、血瘀。痰瘀注于血脉则为高脂血症;凝于肝脏,则为脂肪肝;聚于冠脉,则冠脉不通;阻滞肾络,造成肾脏损害;阻于脑则成中风。2疗效判定—治疗法则高脂血症的治疗应根据饮食不节、过逸少劳之外因,肾精亏虚、肾阳衰弱之内因,谨守脾失健运、清浊不分的基本病机,围绕湿浊、痰凝、瘀血三大病理产物,进行标本兼顾、补泻并施的辨证论治。其论治法则可归纳为:健脾除湿泄浊,贯穿始终;填肾精温肾阳,培补先天;化痰祛瘀通络,截断病势。吴同启从肝脾论治本病,提倡健脾化痰、疏肝理气、活血化瘀之法,临床取得了较好的疗效。于志强将本病的治疗总结为:健脾化痰除湿法、清热化痰利湿法、活血祛瘀涤痰法、疏肝理气活血法、滋补肝肾活血法、通腑泄热涤痰法。姜文良等根据本病由脾肾亏虚、痰瘀凝滞、气血运行不畅所致,提出治当健脾补肾,活瘀通络,祛湿化浊。徐岩等主张采用行气活血、化瘀通络、豁痰通痹化浊、温通心阳等法治疗。《素问·阴阳应象大论篇》谓:“治病必求于本。”临床上,在高脂血症发病的早期论治容易忽视。若从高脂血症发展的终期论治,疗效不仅欠佳,且因痰湿浊瘀已生,脏腑阴阳气血已伤,难有回天之力。因此,应针对本病的本质进行治疗,抓住疾病发展过程中的主要矛盾,同时兼顾病情演变过程中出现的种种变证,谨守病机,有的放矢地用药。虽然目前对高脂血症的降脂治疗认识尚不统一,辨证分型多样化,有从脏腑着手,有从痰瘀论治,但笔者认为,谨守病机是治疗的关键,紧紧把握每一阶段的个性特征,明晓其病因病机、证候特点的演变规律,动态选择治疗方法,有的放矢地将理、法、方、药结合起来是降脂成功的关键,正如《素问·至真要大论篇》中所讲:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其气血,令其调达,而致和平”。3主要处理方法高脂血症的病理性质属本虚标实,以肝、脾、肾虚损为本,痰浊、水湿、瘀血、气滞为标。据其临床表现,常用的治疗方法可以归纳如下。(1)脾之运化失以清气上升布散,阴血清降,清气水平脾在运化代谢中的作用,颇为历代医家所重视,强调无论是内因或外因可均导致脾的运化、转输和布散功能障碍。《素问·经脉别论篇》谓:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”指出了脾主水谷精微的化生及膏脂的生成和转化。若脾失健运,一则致脾不布津,津聚生湿,湿聚为痰,痰浊成脂;二则致水谷精微转输、利用、排泄失常,浊脂滞留,血脂升高,血流不畅,久则化为痰浊,渐成瘀滞。可见,五脏之精,悉运于脾,脾旺才能清气上升布散。若脾虚气弱,枢机不利,则不能化生水谷精微,久则不能散精于肝,上归于肺,下输于肾而聚湿生痰,滞留血脉,则病变随之而生,或出现土虚木乘、气虚瘀阻,或现水火不济、肾水亏乏等变证。在临床上,脾之运化失职所致的高脂血症主要表现为某些脂质成分的绝对过剩,某些脂质成分的相对不足或脂质成分比例失调,对此病变,总以调整脾胃为要,方可治本清源,化解脂浊。现代医学认为,中医的脾与消化吸收、血液生成、植物神经失调和机体免疫等密切相关,是体内代谢的中心环节,无论外源性脂质,还是内源性脂质均涉及脾胃的纳运功能;脾与人体多种受体和酶有密切关系,多种脂蛋白受体和水解酶异常是血脂异常的基本病理改变。因此,通过改善各种受体和酶的功能可达到调整血脂的目的。依据从脾论治高脂血症的原则,根据患者的虚实、气血、痰瘀、寒热兼夹各异的情况,依证立法,中医创立了许多治疗高脂血症的治法,如健脾疏肝化痰法、益气健脾法、消食导滞法、健脾活血降脂法、通腑降浊法、利湿清热法、健脾补肾法、化湿祛痰法等。(2)肾为根本改变高脂血症多见于中老年人,女性则多在更年期后发病,显示肾与高脂血症病机演变的内在联系。《素问·阴阳应象大论篇》谓:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”指出人至中年,肾气渐虚,精气渐衰。肾气不足则易导致各脏腑功能衰减。肾为水火之脏,内寓肾阴肾阳,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发,人体的气血、津液、膏脂的输布、转化皆靠肾脏的气化作用。肾精衰减,五脏六腑随之转衰,脾胃的运化功能衰减尤其明显。加之饮食不节,情志失常,劳逸失当,更加重肾阳虚衰,脾失温煦,运化无权,导致水谷精微不能散精于肝、上归于肺,滞留血脉,久则郁而化热,灼伤津液,炼液为痰,积蓄体内,浸淫脉道,痹阻不畅,痰瘀并生,虚实错杂,而现水不涵木、心肾不交、土虚木乘等变证。张景岳谓:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾。”强调肾是脂质代谢异常的主要矛盾之一。肾脏虚损,肾虚精亏,一则水不涵木,肝失所养,疏泄失常,膏脂布化障碍;二则肾阳虚失于温煦,致脾阳不振,脾土运化失常,痰浊内生而发病。现代医学认为,中医肾的某些功能类似下丘脑-垂体-性腺轴的功能。该轴功能提前老化即可出现肾虚的临床表现,同时可导致高密度脂蛋白胆固醇水平降低,甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高,增加高脂血症的发病率。肾气盛则高密度脂蛋白胆固醇含量高,血脂不易升高;肾气衰则高密度脂蛋白胆固醇含量低,血脂易升高。因此,基于肾虚是高脂血症发病机制之一的认识,先后创立了补肾化湿法、补肾活血化湿法、滋肾养肝治本、化痰祛瘀治标等治疗高脂血症的治法。(3)肝失疏泄及肝脏功能肝乃藏血之脏,职司疏泄,对调畅气机,促进脾胃运化,津血输布起着重要作用。《临证指南医案》谓:“肝和脾升,胆和胃降。盖胆为中精之腑,能净脂化浊;肝乃藏血之脏,职司疏泄。若肝胆失疏,则脾胃升降失常,而运化停滞,清浊难分;胆郁不畅,则清净无能,脂浊难化。”这与现代医学关于脂质代谢主要在肝脏完成的理论相吻合。肝失疏泄不仅直接造成脂质的生成和输布障碍,还影响气血的运行,络道失和,使血中膏脂失于转化和排泄,“清营之血”变为“污秽之血”,积于体内,形成痰瘀等病理产物,继而影响后天脾胃纳运、三焦气化、胆腑清净和先天肾之藏精功能的正常进行,造成膏脂的吸收、输布、代谢异常,使浊脂内生而发病。可见,肝失疏泄在高脂血症的病机演变过程中占有重要地位。现代医学认为,肝脏作为脂质代谢的中心,在内源性和外源性脂质代谢中均发挥着重要作用,肝脏的脂质代谢水平直接反映着人体血液及脂蛋白代谢的水平。肝脏不仅参与除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成,而且还参与各种脂蛋白的降解作用。通过调控肝脏相关血脂基因的表达和提高脂蛋白代谢酶的活性,可促进机体多余脂质的清除而降低血脂,纠正脂代谢紊乱。虽然高脂血症发病与肝失疏泄密切相关,在治疗上强调从肝论治的治则,但还应注重脏腑相关整体性的治疗,正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中所说的:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”及“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,此治肝补脾之要妙也”的指导思想,才能使五脏各司其职,配合默契,达到“五脏元真通畅,人即安和”的目的。(4)痰瘀治治高血压《灵枢经·血络论》篇谓:“阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射。”一个“浊”字点出了高脂血症的病证关键,但血脂本身并不是致病因素,而病源是由异常血脂引起的病理产物脂浊(痰浊和瘀血)所致。因此,湿浊、痰浊、瘀血既是机体脏腑失调的病理产物,又是致病因素,针对这一发病机制,应从痰瘀论治。现代研究表明,血脂异常确实存在着红细胞及血小板聚集指数增高,红细胞电泳减慢,血浆黏度升高等血液流变学方面的改变,而脂质沉积是动脉粥样硬化斑块形成的重要因素,也是早期损伤反映,而且动脉粥样硬化指数与痰浊成正相关。近年来,从痰瘀论治高脂血症多有临床报道效果明显。姚红等以痰瘀辨治高脂血症,用温胆汤加减治疗高脂血症60例,总有效率为96.6%;戴敏等对活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治比较发现,在抗脂质过氧化、抗主动脉血管内膜脂斑形成、改善细胞膜结构和膜脂流动性方面,健脾化痰与痰瘀同治方较活血化瘀方有明显的优势。笔者认为,虽然从痰瘀立论效果较佳,但不能过分强调痰瘀对本病的影响,而弱化脏腑亏损的病机;从痰瘀立论,应分清主次,或治痰为主辅以治瘀,或治瘀为主辅以治痰等,通过整体调节五脏功能而达到痰化瘀消,脂浊自降。4中医药降脂药物的应用应注意使用的问题高脂血症是动脉粥样硬化的首要危险因素。西医对本病的研究和治疗已取得了较大的进展,但长期用药所引起的肝肾功能及肌肉损害及停药后血脂反跳等副作用仍是本病治疗中的难题。中药降脂通过多层次、多环节、多靶点的综合调理,调节人体的各种生理平衡,达到“阴平阳秘,精神乃治”。中药治疗高脂血症停药后不易反弹,可明显降低高脂血症的复发率。中药降脂的方法、药物多种多样,在辨证的基础上灵活运用,突出个体化治疗的特性;对有并发症的高脂血症,能同时治疗改善症状,防止或减少并发症的产生。中药降脂副作用少,避免了目前西医常用的降脂药物如他汀类、胆酸鳌合树脂类、烟酸类、氯贝丁酯类、亚油酸类等,在降低血中VLDL,TG,TC,LDL的同时,带来的血糖升高、恶心、腹胀、腹泻及肝功能损害等不良反应。因此,充分发挥中医辨证论治的特色和中药毒副作用少的优势,应用中药复方制剂或单味药治疗高脂血症,具有广阔的科研前景。HLP病因病机当属本虚标实,本虚主要指肝、脾、肾虚损,标实主要指痰浊和瘀血。中医的痰浊、瘀血与现代医学的HLP在临床表现、病理改变及其治疗密切相关。当前治疗HLP西药他汀类、贝特类疗效肯定,长期服用有一定副作用,停药后血脂易反弹。而中药安全性高,改善临床症状显著,血脂纠正后不易反弹。所以,中医药治疗HLP潜力巨大,而辨证论治是中医发挥比较优势的制高点,建立一个完善的规范化、客观化的辨证体系是今后中医药治疗HLP的发展方向。近年来,对中药降脂作用机制的实验研究取得了重要进展,已达到基因分子水平。但是,临床辨证治疗落后于实验研究,使研究成果难以为临床所用。今后,如能进一步完善HLP的辨证分型及理法方药,探索出更确切高效的治疗方药应用于临床,中医药为防治此病可作出更大贡献。为此需要从以下