麻醉生理学第六章麻醉与肾脏

第六章

麻醉与肾脏第一节

肾生理概述一、肾的结构特点（一）肾单位和集合管

肾单位是肾结构和功能的基本单位。由肾小体和肾小管组成（二）皮质肾单位与近髓肾单位

皮质肾单位与尿的生成有关；近髓肾单位主要参与尿的浓缩与稀释（三）球旁器

参与肾素的合成、储存、释放与调节（四）滤过膜

滤过膜的通透性取决于滤过物质的分子大小和分子所带电荷（五）肾的神经支配和血管分布

支配肾的交感神经起源于脊髓胸12至腰2节段。二、肾血流量及其调节（一）肾脏血流动力学腹主动脉肾动脉入球小动脉肾小球毛细血管出球小动脉（二）肾脏血流量1.血液供应丰富：1000-1200ml/min。2.动－静脉血氧含量差小3.血流分配不均：外层皮质>内层皮质>内层髓质>乳头部。故乳头部为肾脏最易缺血坏死的部位。（三）肾血流量的调节1、自身调节灌注压在80～180mmHg范围内变化时，肾血流量仍保持在1L/min左右。可能机制：肌源学说

代谢产物学说

2、肾血流量的神经调节起源：T12～L2脊髓，属交感神经系统。剧烈运动、环境温度升高、大失血、中毒性休克及缺氧等情况下，交感神经紧张性增强，肾皮质血管收缩，血流量减少。卧位转为坐／立位，显著减少。

3、肾血流量的体液调节（1）肾上腺素、去甲肾上腺素（2）肾素-血管紧张素-醛固酮（3）血管加压素(即ADH)生理情况下抗利尿；应激时减少肾血流量。（4）内皮素：最强烈的缩血管物质。（5）前列腺素(PG)：PGE2、PGI2扩张肾血管，增加血流量。（6）乙酰胆碱：增加肾血流量，促进利尿和排钠。（7）缓激肽：使肾血管扩张，血流量增加。（8）内皮舒张因子(EDRF)：NO使血管舒张。三、肾脏的生理功能（一）维持内环境的相对稳定

1、肾通过生成尿实现排泄功能24h尿量约1000～2000ml，一般1500ml左右。长期＞2500ml为多尿(polyuria)；＜400ml为少尿(oliguria)；＜100ml为无尿(anuria)。比重1.015～1.025；空腹呈酸性，pH5.2～5.5。

2、肾与细胞外液的容积和渗透压的调节细胞外液容积和渗透压的调节主要决定于Na+和水的平衡。肾对细胞外液容积的调节，主要包括机体摄Na+量引起的细胞外液容积变化以及细胞外液容积变化对肾Na+排出的调节（醛固酮）。细胞外液渗透压的恒定主要通过调节肾排尿量和进水量之间的平衡来实现（抗利尿激素ADH）。

（1）对细胞外液钠浓度和渗透压的调控：通过渗透压－钠感受器－ADH系统和渴觉机制，保持钠的摄入和排出平衡。（2）调控细胞外液钾浓度：主要依赖改变肾小管对钾的分泌量。（3）调节酸碱平衡：主要通过排除固定酸以及血浆中的NaHCO3生成增多来调节。

3、调节电解质和酸碱平衡（二）肾脏的内分泌功能能合成和释放肾素，与血管紧张素一起调节动脉血压。生成激肽、前列腺素，参与调节局部和全身血管收缩与舒张功能。合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓红细胞的生成。活化维生素D3，调节钙的吸收和血钙水平。肾脏生理

第二节肾脏功能的评估一、肾血浆流量的测定

如果血浆中某一物质在经过肾循环一周后通过滤过和分泌可以被完全清楚，则该物质的血浆清除率即为每分钟通过肾的血浆量。肾血流量测定主要反映全身性的血液循环状态已经肾的适应调节功能。二、肾小球滤过功能的测定肾小球滤过率（GFR）：指单位时间（每分钟）两肾生成的超滤液量。菊粉血浆清除率内生肌酐清除率三、肾小管功能的测定（一）近端小管功能测定1、酚红排泄实验（PSP）2、尿氨基酸测定3、尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定4、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（二）远端小管功能测定1、尿比重试验：测定尿的浓缩于稀释功能最常用的指标是尿比重和尿渗透压。2、尿渗透浓度测定：能较准确的反映肾浓缩功能。3、自由水清除率测定：（三）肾小管酸中毒诊断试验1、酸负荷试验2、碱负荷试验

第三节麻醉和手术对肾功能的影响一、麻醉对肾功能的影响（一）麻醉药物对肾功能的影响直接作用：影响肾小管对钠的主动转运；间接作用：影响肾血流。1.吸入麻醉药

氧化亚氮对肾功能的抑制最轻微；甲氧氟烷有肾毒性，长时间吸入高浓度可发生急性肾衰。

硫喷妥钠、氯胺酮：影响肾血流量。羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚：无肾毒性。吗啡、哌替啶；芬太尼影响轻微。

地西泮、氯丙嗪、硫喷妥钠大剂量或过快给药，肾血流量减少；氟哌利多对肾功能无影响，与芬太尼可合用于肾病和心血管疾病患者。2.静脉麻醉药

3.中枢性镇痛药

4.镇静安定药

影响很小，阿托品可出现尿潴留。5.抗胆碱药6.肌松药（2）非去极化型肌松药：右旋筒箭毒碱影响肾血流；泮库溴铵主要由肾排出，慎用于肾病患者；维库溴铵部分经肾排出，重复使用不致蓄积；阿曲库铵非酶性分解，可用于肾衰病人。（1）去极化型肌松药：琥珀胆碱使血钾增高。（二）麻醉方法对肾功能的影响1、全身麻醉后肾小球滤过率、肾血流量、尿量及电解质排出量均有一过性抑制。2、椎管内麻醉对肾功能的影响，与其阻断交感神经节前纤维的程度有关。因此对肾功能的影响是间接的。阻滞平面不高，血压下降不显著，肾血管扩张，肾血流量增加，有利于保护肾功能。但阻滞平面较高，引起外周血管广泛扩张出现低血压，肾血流量、尿量都会减少二、手术对肾功能的影响

手术范围大、手术时间长、术中大量失血/失液、过度牵拉内脏引起低血压等都可使肾血流量锐减，若未及时纠正，将导致肾小管损害甚至急性肾衰。注意避免，术中严密监测机体血压的变化。三、其他因素对肾功能的影响1、低血压＞80mmHg不影响肾功能。

肾脏缺血时间＜2h，功能性变化；＞3h，器质性变化；＞4h常导致急性肾衰、尿毒症。2、低温降低肾血流，也减少肾小管的重吸收。3、缺血、缺氧围手术期急性失血可致失血性休克，需要应用血管活性药物，这类药物对肾血流量均有一定的影响。急性缺氧(PaO2＜30mmHg)，肾血流减少；长期慢性缺氧，肾实质损害。4、机械通气机械通气和PEEP，血压降低