慢性非癌性疼痛治疗指南

慢性非癌性疼痛治疗指南编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差别。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药品滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学办法，制订了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文发表在近来发表的PainPhysician杂志上。该指南重要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。

阿片使用的原则

前言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其它控制性或非控制性药品的治疗。另外，病人还可能接受控制性药品作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。

基本观念处方使用阿片类药品的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），对的统计定时评价的疗效成果，特别需要评价的是对功效状态的影响、疼痛缓和程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。另外，病人还必须恪守控制性药品合同和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评定和治疗的流程。表1为长久阿片类药品治疗的流程。

图1慢性疼痛综合评定和解决的建议流程

1、

评定和解决2、

病史疼痛史用药史心理社会史3、

评定生理功效心理社会诊疗性实验4、

印象5、

解决计划6、

其它治疗手段7、

诊疗性介入技术8、

治疗性介入解决9、

再次评定10、

持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、

疼痛充足缓和和功效状态改善12、

再次全方面评定13、

出院或维持

评价适宜的病史和体格检查，以及基于对病人现在症状的最初评定做出的治疗决策，都是必不可少的。评定和治疗中最核心的三个要素是病史、体检和治疗决策。其它内容涉及会诊、协调治疗、现在问题的性质和面对面评定所需要的时间。

病史病史涉及主诉、现病史、系统回想、过去史、家族史和/或社会史。现病史是准时间次序描述由最初发生到现在有关现在疾病的症状和体征的进展状况。现病史涉及的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景状况、影响因素；伴发的症状和体征。系统回想是通过全方面询问全身系统的状况，以发现病人现在或以前可能有过的症状和/或体征。过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回想病人的过去史，涉及过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗状况；家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其它因素；社会史为对应于病人年纪的现在和过去的活动。疼痛介入治疗中的过去史涉及过去疼痛性疾病的病史；交通事故、职业或非职业性伤害；多个疼痛性疾病的病史；关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病；药品依赖、酒精中毒或药品滥用；心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。家族史也很重要，必须涉及多个疼痛性疾病（涉及退行性疾病）的病史，还要涉及家族性疾病、药品或化学物质依赖、酗酒和药品滥用，以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等，特别是第一级直系亲属者。下列社会史对阿片类药品的使用而言也非常重要：环境、教育、婚姻状态、儿女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药品使用。

对功效状态的影响与控制性药品滥用和慢性疼痛亲密有关的问题涉及评定疼痛对生理功效和心理功效的影响，如对日常活动的影响。

用药史获取病人的用药资料非常重要，涉及病人本人的用药史、家族组员及病人社交圈内其它慢性疼痛病人的用药史。在开始阿片疗法之前获取药检资料，同时理解病人对控制性药品剂量、依从治疗重要性及其监测的观点也很重要。

体检体检涉及全身、肌肉骨骼和神经系统的检查。根据病人出现的症状状况进行其它系统的检查，特别是心血管系统、淋巴系统、皮肤、眼睛和颅神经的检查。

实验室检查作为对病史和体格检查的补充，还要全方面回想病史统计（涉及以前的病历和多个检查统计），如果需要，还应进行新的检查。这些项目涉及：X线检查如X线、MRIs、CT和骨扫描等；电生理研究如EMG和神经传导研究；血液检查。

心理评定心理评定是对实验室评定、成像技术、肌电图和神经传导研究等评定手段的延伸。根据定义，疼痛是病人感知实际的或潜在的组织损伤的主观描述。必须分辨疼痛与痛苦。病人可能因疼痛而痛苦，也可能因其它因素而痛苦。必须在最初评定时和后来经常对病人的总体状况进行评定。无论是什么病因，协助病人减轻痛苦是医师的目的。经济、情绪、脑力、生理和精神等因素都可引发病人痛苦。减轻引发病人痛苦和疼痛的根本因素，可提高治疗效果和控制性药品的使用。

医疗决策和治疗计划医疗决策指建立诊疗和/或选择治疗办法的整个过程，涉及给病人提供控制性药品，由下面三方面因素来衡量：诊疗/治疗选择及多个可能的鉴别诊疗和/或多个治疗选择；评价病史统计/检查成果，为多个复杂的病史统计、诊疗性检查以及其它必须获得、评价和分析的资料；明显并发症、合并症和死亡的危险，以及与病人现在疾病、诊疗性操作和/或可能的治疗选择有关的并发症危险。在开始阿片治疗方案之前，医师必须通过实际临床试用成果或通过病史统计拟定，有非常确切的临床因素认为，病人使用非成瘾性药品治疗方案和/或介入性技术是不充足的或不可接受的。如果仅通过病人而不能得到这方面资料，则召开一次家庭会议可能有助于评定病人的全方面状况。通过以前的病历统计、州药品监测项目和多个其它渠道确认全方面的用药史。诊疗性介入技术有助于按照流程方式做出对的诊疗。有资料显示，大概70%~85%的脊柱疼痛病人，尽管有病史、体格检查、EMG神经传导研究和X线检查的成果，但可能还是不能做出对的诊疗。如果采用精确的诊疗性介入技术，诊疗机会将大大提高，并且能够提供适宜的治疗。有些病人还可单一采用治疗性介入性技术，而不是使用阿片来治疗疼痛，改善功效。书面治疗计划必须记载那些将被用来判断治疗与否成功的指标，涉及疼痛缓和，生理功效、心理功效和社会功效的改善，并且强调与否计划进行其它诊疗性检查、会诊或治疗。在开始治疗后，医师必须认真调节药品治疗，以适合每例病人的个体化治疗需要。在整个治疗中，取决于疼痛的病因学以及疼痛与生理障碍、功效障碍和心理社会障碍的有关程度，可能还需要其它治疗方法，涉及介入技术、康复治疗和心理治疗等。

会诊为了实现治疗目的，如果有临床指征，则医师应让病人转诊行其它检查。对于有滥用药品危险及生活安排中可产生药品滥用危险的病人，医师要特别重视。在治疗有药品滥用史或并存精神疾病的病人时，可能还需要另外的治疗、监测、统计，并请成瘾治疗师进行会诊或转诊治疗。

书面知情同意书和控制性药品使用合同在开始治疗时，医师必须与病人或监护人讨论使用控制性药品的危险和益处，涉及出现药品耐受和药品依赖的危险。建议使用一份规定了病人责任的医师与病人之间的书面合同。合同书很有协助，特别是在病人必定有药品滥用危险或有药品滥用史时。医师和病人之间有关控制性药品合同的条目涉及：1．

认准一种开方医师和一家指定药房；2．

需要时接受尿液/血清药品筛查；3．

不提前补充药品，也不另外拿药。如果药品丢失或被盗，则在再次开处方前要有警察出具的报告。合同中还要列出可能停止给病人使用阿片类药品治疗的因素，如违犯医师/病人书面合同。

病历统计医师必须保持精确和完整的治疗统计，内容涉及介入疼痛治疗和药品治疗的方方面面。统计内容要有但不仅限于：♦病史和体检；♦诊疗、治疗和实验室检查成果；♦评定和会诊；♦治疗目的；♦有关治疗危险、益处和缺限的讨论；♦多个治疗和药品具体状况，涉及开药的日期、类型、剂量和数量；♦对病人的指导；♦定时评价治疗成果，涉及功效状态的统计，优先使用的合格评测工具。

在提供控制性药品时必须认真按照下列原则进行：1、

全方面的初步检查，涉及病史和体检；2、

心理评定；3、

如果需要和可行，进行生理和功效的评定；4、

拟定适应证和药品必要性：

中重度疼痛；

可疑有器质性疾病；

非控制性药品、辅助药品、理疗和介入性治疗无效；

以介入性技术作为重要治疗手段和控制性药品作为二线治疗的病人；

必须统计以前介入治疗的疗效，在持续治疗的状况下（有或无介入治疗的状况下）生理状态和功效状态与否改善；

对于非阿片类控制性药品，必须保持有关精神疾病的充足统计。

持续使用阿片类药品时，必须监测：止痛效果，活动能力，异常行为，不良反映。5、

依从控制性药品合同，病人理解控制性药品的危险和益处，以及执业医师的政策规定，涉及控制性药品只能由一名执业医师开方，只能从一家药房取药。6、

常规监测药品滥用和挪用的状况，如果证明，则能够在终止处方控制性药品的同时转到康复中心。

表13慢性疾病病人长久阿片治疗的流程：10步法

第一步综合性初步评价第二步确立诊疗♦X-线、MRI、CT和神经生理学检查♦心理评定♦精确的诊疗性介入检查第三步拟定治疗的必要性（不进展或作为辅助治疗）♦生理诊疗♦治疗性疼痛介入治疗♦理疗♦行为治疗第四步评定危险/获益比♦治疗是有益的第五步拟定治疗目的第六步获取书面知情同意书和合同第七步初始剂量调节阶段（8~12周）♦开始小剂量治疗♦使用阿片类药品、NSAIDs和辅