外科的无菌原则

.z.第一章外科的无菌原则无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个根本操作规，对外科而言尤其重要。无菌术容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物；而消毒则是指杀灭病原微生物，并不要求杀灭所有微生物〔如芽胞等〕。临床上既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须杀灭所有病原微生物和其它有害微生物，到达无菌术的要求。应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，医院以高温的应用最为普遍。有些化学药品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可杀灭一切微生物。化学方法还用于*些特殊手术器械的消毒，手术人员手和臂的消毒，病人皮肤消毒及手术室的空气消毒等。无菌术中的操作规则和管理制度是为了防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施，任何人都应严格遵守这些规定。第一节手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法一、高压蒸汽法这种无菌法的应用最普遍，效果亦好，主要用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各类物品的灭菌所需时间不一。但易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用高压蒸汽灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝。二、煮沸法有专用的煮沸灭菌器，高压锅或一般的不锈钢锅也可代用。适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等的灭菌。三、药液浸泡法锐利器械、镜等不适于热力无菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用化学灭菌剂和消毒剂有以下几种：1.2％中性戊二醛水溶液浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为10小时，药液宜每周更换一次。2.10％甲醛溶液浸泡时间为20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。3.70％酒精浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液一样。较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。4.1：1000苯扎溴铵〔新洁尔灭〕溶液浸泡时间30分钟，但效果不及戊二醛溶液。5.1：1000氯已定〔洗必泰〕溶液浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。四、甲醛蒸汽熏蒸法适用室空气消毒及不能浸泡且不耐高温的器械和物品的消毒，如精细仪器、纤维镜，亦常用于消毒丝线、镜线缆、手术电凝器等，熏蒸1小时，而达消毒目的。〔虎〕第二节手术室的无菌措施一、手术室管理制度1.工作人员进入手术室，应严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不能进入手术室。2.保持清洁安静，制止吸烟或大声喧哗，加强工作方案性，减少出入手术室的次数。理想的设计是把手术室分为半限制区及限制区，手术及手术间为限制区。3.参观手术人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人。参观时严格遵守无菌规则，不得随意走动。有条件者尽量安排在观摩间看闭路电视。4.手术间最好设有自动感应门，直通外界的窗子应关闭，手术中不得使用电风扇，防止灰尘飞扬，空调机风口不得直接对手术台。5.每次手术完毕后及每天工作完毕时都应彻底擦拭地面，去除污液、杂物等，并行空气消毒。接台手术需行紫外线照射30分钟后才可再施手术。每周应彻底大清洁一次。6.无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施无菌手术，后施污染或感染手术。7.HBsAg阳性病人手术通知单上要注明，以便手术室作好隔离准备，术后所有器械均用0.2%二氧化氯溶液浸泡，初步消毒，然后高压蒸汽灭菌，有条件者可用一次性使用无菌巾、单及手术衣，术后集中燃烧处理，手术室地面严格撒布0.1％次氯酸钠水溶液消毒，30分钟后清拭。二、手术进展中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些部位属有菌区；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2.手术人员面向消毒的手术区，在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，一人应双手放胸前，先退后一步，然后转身，背对背地到另一位置。3.不可在手术人员的背后传递手术器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，如前臂或肘部触到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。5.术中，无菌巾，布单假设已被湿透，应加盖干的无菌布单。6.作皮肤切口以及缝合皮肤前，需用70％酒精再涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。三、手术人员的分工手术是集体工作，手术人员有明确的分工，各负其责，互相协作，默契配合，以平安顺利地完成手术，手术人员分工如下：1.术者〔主刀〕：手术的主要完成者，负责手术全程的操作，手术方式的选择与决策，协调指挥整个手术组医生完成手术。术者应站在最利于操作的位置〔图1-1〕。图1-1手术人员的位置〔1〕术者〔主刀〕〔2〕器械护士〔3〕第一助手〔4〕第二助手〔5〕巡回护士〔6〕麻醉师2.第一助手：站在主刀对面配合主刀完成手术。术前应负责摆放体位、皮肤消毒、铺巾，术中帮助暴露、结扎、止血等。3.第二助手：站在第一助手旁侧，协助术中拉钩、吸引、剪线等操作。4.器械护士：负责清点和安排好手术器械，术中密切注意手术进程，默契适时地传递手术器械、敷料、结扎线等，需要缝合时则快速地穿针引线。5.巡回护士：负责准备和供给工作，协助医生摆放体位，协助麻醉师完成静脉输液、输血。翻开手术包，准备手套，帮助手术人员穿好手术衣，随时供给手术中需要添加的物品。术前术后协助器械护士清点、记录与核对手术器械、敷料等。6.麻醉师：负责手术病人的麻醉、监测，协助巡回护士输液，保证手术顺利进展，并负责将病人平安送返病房。〔虎〕第三节手术病人的准备一、手术病人的体位应根据具体手术选择不同体位，如仰卧位，适用于腹部、胃肠道及盆腔手术；侧卧位，适用于胸腔、肾脏及髋关节等手术；俯卧位，适于脊柱及颅后窝手术；截石位适用于肛门及会阴手术〔图1-2〕。病人体位摆放应由手术医生、护士与麻醉师共同商定，总的原则如下：1.手术部位应得到充分暴露，并利于术者操作。2.患者要平安舒适，骨性突出部位要衬海绵软垫，重要神经不能受压或过度牵拉而损伤，如臂丛神经、腓总神经等。3.肢体固定时要防止影响动脉供血及静脉回流。4.要有利于麻醉管理，呼吸道要通畅，呼吸运动不受限。5.手术中如需调节手术台，要通知麻醉师，巡回护士统一行动。图1-2常见的手术体位〔1〕平卧位〔2〕左侧卧位〔3〕脊柱后路手术的俯卧位〔4〕会阴部手术的截石位〔5〕乳房手术体位〔6〕肾脏手术的侧卧位二、手术区皮肤消毒入手术室前应剃去手术野皮肤上之毛发，用肥皂及清水清洁皮肤，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。手术开场前，应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套前进展。1.常用皮肤消毒液为2.5％碘酊和70％酒精，先涂擦碘酊，待碘酊干后，以70％酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。也可用0.75％PVP-碘等络合碘涂擦二遍。2.对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位可用刺激性较小的药液，常用的有0.1％新洁尔灭，0.05％洗必泰酒精溶液〔70％酒精1000ml中加洗必泰0.5克〕及0.1％硫抑汞酊等，涂擦2～3遍。3.涂擦时注意，应由手术区中心部开场，向周围皮肤无遗漏地涂布。如为感染伤口或肛门、会阴部手术则应由手术区外周涂向感染部或肛门区。已经接触感染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。4.手术区皮肤消毒围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒围。5.消毒时注意手不要触及病人皮肤。不同手术部位皮肤消毒围〔图1-3〕。图1-3不同手术部位的皮肤消毒围〔1〕颅脑手术〔2〕颈部手术〔3〕胸部手术〔4〕腹部手术〔5〕腹股沟和阴囊手术〔6〕肾脏手术〔7〕会阴部手术〔8〕四肢手术三、手术区无菌巾、单的铺放手术区皮肤消毒后，器械护士协同执行消毒的医师铺巾。1.在切口四周铺第一层四块无菌手术巾，次序依手术部位而异，一般先足侧后头侧，先对侧后本侧，距切口2～3cm，一经铺下，不要移动。用巾钳固定手术巾或粘贴覆盖无菌塑料薄膜。2.第一层铺毕，医生再次消毒手臂，然后穿无菌手术衣，戴手套。3.第二层：器械护士和手术医生共同铺中单二块，头侧应盖过麻醉面架，足侧盖过手术器械托盘及床尾。4.最后铺大单，洞口正对切口部位，展开覆盖整个手术床，无菌单应悬至床沿30cm以下〔图1-4〕。图1-4腹部手术的无菌巾单铺放〔1〕护士传递第一块消毒巾〔2〕第一块消毒巾盖住切口的下方〔3〕第二块消毒巾盖住切口的对侧〔4〕第三块消毒巾盖住切口的上方〔5〕第四块消毒巾盖住切口的助手贴身侧〔6〕薄膜手术巾覆盖切口〔7〕切口下、上各铺中单一条8.铺剖腹单〔虎〕第四节手术人员的准备一、一般准备1.严格遵守无菌操作规程，有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术。进入手术室前不应行感染创口的换药操作。2.剪短指甲，除去甲缘下的积垢，取掉戒指、手链等饰品。3.进入手术室后，先换穿手术室准备的清洁鞋及洗手衣、裤。然后戴好帽子和口罩，帽子要盖住全部头发，口罩须遮住鼻孔。戴眼镜者要妥当固定好，以免术中掉落。二、手及手臂皮肤的准备手及手臂皮肤的准备即洗手法，一般包括两个步骤，即机械刷洗及化学药品浸泡。常用洗手法有以下几种。〔一〕肥皂水刷手并乙醇浸泡法：1.术者先用肥皂作一般洗手，再用无菌毛刷蘸消毒肥皂水刷洗，洗手姿势：两手居胸前、肘处低位，两臂外展45°，不可触碰躯体与其它有菌区。先交替刷双手指尖，然后刷手、腕、前臂、至肘上10cm处，均为两臂交替刷洗，特别注意甲缘下、甲沟、指蹼等处。每刷完一次后用清水将肥皂水冲洗，冲洗时应手指朝上，肘朝下，不可使水返流至腕部〔图1-5〕。如此刷洗共三遍，需10分钟。图1-5洗手2.用无菌小毛巾沿手指向肘部方向顺序擦干，亦为二手、腕、前臂、肘交替进展，擦过肘部的毛巾不可再回擦手部〔图1-6〕。图1-6擦手3.将双手臂浸泡在盛有70%乙醇的桶，浸润围至肘上6cm，时间为5分钟。4.手臂浸泡完毕后，双手朝上保持于胸前晾干，准备进入手术间穿手术衣，戴手套。注意手臂不能再接触任何未经消毒的物品。〔二〕肥皂水刷手并新洁尔灭浸泡法：按上述肥皂水刷手法刷洗双手臂，彻底冲净肥皂沫，时间可缩短为5分钟。用无菌小毛巾同上法擦干双手臂。双手臂浸泡于盛有1：1000的新洁尔灭溶液桶中，5分钟，完毕后晾干。因新洁尔灭是阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，所以必须将手臂上肥皂冲洗，以免影响新洁尔灭的杀菌效力。新洁尔灭溶液一般在使用30～40人次后即应弃去，重新配制。〔三〕碘伏洗手法先用肥皂清洗双手及手臂，取无菌刷蘸0.5％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的一样顺序和围，刷手、臂3分钟，流水冲净。无菌小毛巾擦干，再用浸有0.5%碘伏的小纱布涂擦双手、手臂二遍。双手保持于胸前、皮肤晾干。〔四〕灭菌王洗手法：与碘伏洗手法根本一样。〔五〕连续手术洗手法：在施行无菌手术后，接连下一台手术时，要更换手术衣、手套并洗手。洗手法按以下步骤：1.洗去手套上血迹，而后由他人解开手术衣带，将手术衣向前翻转脱下。脱衣袖时顺带将手套腕部外翻。2.右手指伸入左手套反折，脱下左手套；左手捏住右手套面脱去右手套。3.如手套未破，手未沾染血迹，则再次肥皂水刷手3分钟，消毒液浸泡5分钟，或重涂碘伏、灭菌王溶液、再穿手术衣、戴手套。假设手术时手已沾染血迹，或为污染手术，则接连下一台手术时，应彻底重新洗刷手、臂及消毒。〔六〕急诊手术洗手法在十分紧急情况下，最好采用碘伏或灭菌王洗手法，以节约时间，也可用3%～5%碘酒涂擦双手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1～2次，然后先戴无菌手套，再穿手术衣，应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。三、穿无菌手术衣和戴无菌手套手臂消毒后，双手悬抬于胸前，进入手术间应背对门，用背或脚轻巧地推开门，进入手术间后站在不易碰撞的位置。准备穿无菌手术衣。〔一〕穿无菌手术衣1.手臂消毒、晾干后，取过已按规定折叠好并消毒的手术衣，并识别好衣领位置，双手执衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意防止碰到周围物品。2.看准二袖洞位置，将手术衣向上轻抛，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡迴护士从背后协助拉整手术衣，并系好后背衣带。3.术者上身微前屈，两手穿插取起胸前之腰带〔左手执右腰带，右手执左腰带〕，略向后递，由护士从后接去，打结系牢。注意动作辐度不能太大，以免手部相触碰。4.双手置胸前、不可上举或下垂，准备带手套〔图1-7〕。图1-7穿无菌手术衣附：穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿法根本同上，只是当术者穿上手术衣，戴好无菌手套后，由器械护士将腰带递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者身后局部，使其背后亦为无菌〔图1-8〕。图1-8穿包背式无菌手术衣〔二〕戴无菌手套〔图1-9〕注意未戴手套之前，手不能接触手套的外面，可先沾少许无菌滑石粉，敷擦双手以利带手套。1.翻开手套夹，取出手套，使两手套拇指朝前并拢，左手捏住两只手套反折部之面，右手伸入右手套。2.带好手套的右手指插入左手套的反折部，帮助左手插入左手套。3.将两手套的反折部翻回盖住手术衣袖口之上。无菌盐水冲净手套外的滑石粉。图1-9戴无菌手套〔1〕先将右手插入手套〔2〕已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入手套〔3〕将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口〔瑞林〕第二章外科手术根本操作第一节外科打结法打结是外科手术操作中十分重要的的技术，是最根本的操作之一，它贯穿在外科根本操作的全程。结扎是否结实可靠，与打结的方确与否有关，结实可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命平安。质量不高的结或不正确的结，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。一、线结的种类：手术中常用的为方结、三重结与外科结。1.方法：又称平结，由方向相反的两个单结相叠而成，其特点是结扎线交织重叠，结扣结实，不易松脱，是手术中最常用的结，适用于较少的组织，或较小血管以及各种缝合的结扎。2.三重结：是在方结的根底上再加一个单结，第三个结又与第二个结的方向相反，又称加强结。多用于较重要的血管，力较大组织的结扎。另外，使用肠线或化学合成线等外表光滑的线，为防止松脱，通常需要作三重或多重结。3.外科结：在打第一个单结时线重绕两次，以增加线间的摩擦力，在打第二个结时不易滑脱或松动，因而较牢，但由于费时，故仅于结扎大血管和力缝合后的结扎。图2-1结的种类另外，还有单纯，即仅打一个扣，易于解开，仅用于暂时结扎阻断，手术中很少使用。图2-1结的种类打结方法不对，则造成错误的线结，容易出现以下二种：1.假结：又称顺结，系由同方向的两个单结组成，易于滑脱，应防止使用。2.滑结：打方结时，由于操作者拉线时二手用力不均，一紧一松，或只拉紧一侧线头而用另一侧线头打结，造成重叠绕在一根直线上的滑结，极易滑脱，术中尤要注意防止〔图2-1〕。二、打结方法1.单手打结法：简便迅速，术中最常用，左、右手均可作结，虽然各人打结的习惯常有不同，但根本动作是一致的。一手持线，配合另一手打结，主要动作为“持线、挑线、钩线〞，由拇、食、中三指末节完成〔图2-2、3〕。图2-2右手单手打结图2-3左手打结法2.双手打结法：除用于一般结扎外，还用于深部组织力较大的缝合结扎，双手打结较单手打结法复杂，但更结实可靠〔图2-4〕。图2-4双手打结法3.持钳打结法：使用血管钳或持针钳打结，此法适用线头太短，徒手打结有困难或打结空间较小时，有时也为了节省缝线和穿线时间。缺点为有力时不易扎紧〔图2-5〕。图2-5持钳打结法三、打结递线术中打结时递线有两种方法，一为手递线法，即指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕过钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有的是留住线头而线卷递给另一只手，适用于表浅部位的结扎〔图2-6〕。第二种方法为器械递线法，采用血管钳夹住结扎线的一头，绕过钳夹组织的血管钳头，本法适用于深部结扎，手递线操作困难者〔图2-7〕，递线后根据结扎线两端是否穿插，而调整打结的手法，保证线结平顺，防止扭曲穿插。图2-6手递线法图2-7血管钳递线法四、打结考前须知1.无论何种方法打结，相邻二个单结的绕线方向不能一样，否则就成假结，易松脱。2.两手均匀用力结扎，假设是拉紧一端线，易造成滑结，应防止。3.两手用力点与结扎点三点应在一直线上，力量集中在结扎点，假设三点连线成一定的夹角，在拉紧线时，易将线结拉脱或将线折断〔图2-8〕。图2-8两手用力均匀4.打每一个单结均应将结线摆顺平后再拉紧，如结线扭曲不顺平，则需将线尾方向交换，使其平顺。5.结扎时，收紧结线时二手用力缓慢均匀，两手着力点不要太远，特别是深部打结时，深部操作的一手指按线结另一侧近处，徐徐拉紧，否则易将线扯断或线结滑脱〔图2-9〕。图2-9深部打结法6.打第二个结时，动作要快捷、轻巧，不能过度牵拉，以防第一结松脱；假设组织力较大，可在收紧第一结扣后，由助手用无齿镊或钳夹住结扣，防止松脱，待收紧第二结扣时再放松移去。7.根据结扎的组织不同选用不同粗细的缝线，打结时手的力量也要适当，以免拉断线。单手打结时，打结的手持线应短些，以利操作。8.钳夹止血结扎时，持钳者和打结者要密切配合，丝线绕过钳尖，第一结打牢后，扶钳者将血管钳轻轻松开抽出，然后再打第二个结〔图2-10〕。图2-10双手递线结扎出血点法实际手术操作中，打结的动作受手术野大小、位置、深浅、器械方向等限制，需要随时调整动作，但以上根本原则不应无视，初学者必须严格遵守，勤学苦练，日久即会得心应手。〔会春〕第二节手术缝针和缝线介绍一、缝合针手术缝针用于各种组织的缝合，针的前半局部为针头和针体，按其横断面形状分为圆针和三角针。后半部均为扁形，以便于持针钳钳夹。针尾的针眼供引线，针眼多为普通孔；另有一种称弹机孔，即将缝线从针尾压入针眼，因其易损伤缝线，现已少用。目前许多医院采用针线一体的缝合针，无针眼。用特殊工艺生产其针尾即连有一样粗细的缝线，特点是损伤小。缝针还分直针与弯针二类。各种缝针都有粗、细、大、小等型号，依缝合组织需要而选用。1.弯针：临床应用最广，根据其弧度大小分1/2、3/8弧度等，根据操作要求选用。2.直针：适用较厚组织的贯穿缝合，亦可用于胃肠道缝合，要求操作空间宽阔。3.圆针：针尖与针体的截面均为圆形，损伤小，适于所有轻组织的缝合。4.三角针：针尖呈三菱形，因其刃锋利，能穿透较坚硬的组织，故多用于缝合皮肤、软骨、韧带等组织，但较圆针损伤大。5.无损伤缝针〔线〕：因其代价要对较高，故目前主要用于特殊部位的缝合，如血管吻合、神经外膜等纤细组织的吻合〔图2-11〕。图2-11缝合针〔1〕针孔〔2〕圆针〔3〕三角针〔4〕铲形针〔5〕直针二、缝 线缝线用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有以下条件：有一定的力，易打结，组织反响小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。分为可吸收缝线及不吸收缝线两大类。

1．可吸收缝线类〔Absorbablesuture〕：主要为羊肠线〔Catgutsuture〕和合成纤维线〔Syntheticalsuture〕。(1)肠线：由绵羊的小肠粘膜下层制成。有普通与铬制两种，普通肠线吸收时间较短(4～5天)，多用于结扎及皮肤缝合。铬制肠线系用铬酸处理过，其吸收时间长(14～21)天，用于缝合深部组织。肠线属异体蛋白质，在吸收过程中，组织反响较重。因此，使用过多，过粗的肠线时，创口炎性反响明显。其优点是可被吸收，不存异物。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4/0～2号肠线，直径为0.02～0.6mm，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。目前肠线主要用于脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1/0～4/0的铬制肠线。此外，较粗的(0～2)号铬制肠线则常用于缝合深部组织或炎症的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。使用肠线时，应注意以下问题：①肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀、易折，影响质量。②不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭曲，以免撕裂易断。③肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三叠结。剪线时线头应留较长，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反响较严重。④胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰液消化吸收，进而继发出血或吻合口破裂。⑤尽量选用细肠线。⑥肠线价格较丝线稍贵。

(2)合成纤维线：随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化合物，其优点有：组织反响轻，抗力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，打结时要求以四重结或更多重的打结法作结。品种较多，如De*on(PGA、聚羟基乙酸)、Ma*on(聚甘醇碳酸)、Vicryl(Polyglactin910、聚乳酸羟基乙酸)、PDS(Polydio*anone、聚二氧杂环已酮)和PVA(聚乙酸维尼纶)。其中以De*on为主要代表，外观呈绿白相间、多股严密编织而成的针线一体线。粗细从6/0至2号。抗力强度高，不易拉断；柔软平顺，容易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天间完全吸收。3/0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等，1号线适合于缝合腹膜、腱鞘等。Vicryl有保护薇乔和快薇乔两种，保护薇乔特点是通过水解可在56～70天完全吸收，材质植入很少，缝线周围组织反响极小，无异物残留；体力强度高，可支持上伤8～35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反响极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。2．不吸收缝线类〔Non-absorbablesuture〕：有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。〔1〕丝线和棉线：为天然纤维纺成，外表涂有蜡或树脂。丝线是目前临床上最常用的手术用线，其优点是组织反响较小，柔韧性高，易打结而不易滑脱，抗力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间有线头排出，延迟愈合。胆道、泌尿道缝合可导致结石形成。棉线的用处和抗力均不及丝线，但组织反响较轻，抗力保持较久，用法与丝线一样，可根据需要选用。0～3/0为细丝线，适用于一般的结扎与缝合；5/0～7/0为最细丝线，用于血管神经的缝合；1～4号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合；4号以上为粗丝线，常用于结扎大血管，减缝合等。各种缝合线缝合线种类常用的度量一般用途特点

丝线(silkthread)细皮肤，皮下，胃肠道及一般缝合1．组织反响轻。

2．非吸收性，感染伤口易形成窦道。

3．柔软、容易打结。易于采购

中筋膜，结扎较大血管

粗结扎大血管

不锈合金钢线

(stainlesswire)35号切口各层1．组织反响轻微

2．使用不便

30号切口支持缝合

肠线4/0粘膜，眼科及其它精细手术1．吸收性(普通五天吸收，铬制线二三星期吸收)

2．组织反响较重

3．可作连续缝合3/0胃肠0腹膜

合成纤维线5/0皮缝合1．60～90天吸收

2．组织反响低

3．不易拉断，容易打结

4．有抑菌作用

3/0胃肠、胆道

1号腹膜、腱鞘

〔2〕金属线：为合金制成，有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易、刺激较小、抗力大等优点，但不易打结。常用来缝合骨、肌腱、筋膜、减缝合或口腔牙齿固定等。〔3〕不吸收合成纤维线：如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦〔prolene〕等，优点是光滑、不吸收、组织反响小、抗拉力强，可以制成很细的线，多用于微小血管缝合及整形手术。用于微小血管缝合时，常制成无损伤缝合针线。其缺点是质地稍硬，线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有力的深部组织的缝合。〔会春〕第三节外科手术常用器械及使用方法一、手术刀1.组成及作用：常用的是一种可以装卸刀片的手术刀，分刀片和刀柄两局部，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20～24号大刀片，适用于大创口切割，9～17号属于小刀片，刀片的末端刻有，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片〔图2-12及表1-1〕。手术时根据实际需要选择适宜的刀柄和刀片。刀柄通常与刀片分开存放和消毒。刀片宜用持针钳〔或血管钳〕夹持安装，防止割伤手指。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下〔图2-13〕。图2-12手术刀柄及刀片〔1〕手术刀柄〔2〕手术刀片表1-1手术刀型号、刀柄、刀片用途表型号长度惯称安装刀片用途3

4

7

3L*

4L*125

140

160

200

220小号刀柄

普通刀柄

细长刀柄

长3号刀柄

长4号刀柄小刀片(20号以下)

号刀片(20号以上)

小刀片

小刀片

小刀片浅小部割切

浅部割切

深部割切

深部割切

深部割切*L为Long的首字，意思是长。图2-13手术刀片的装卸〔1〕刀片的装载〔2〕刀片的卸下手术刀主要用于切割组织，有时也用刀柄尾端钝性别离组织。目前已有同时具止血功能的切开器械。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的手术刀、柄。操作方便，并可防止院感染。此处以普通手术刀为例说明其使用情况。2.执刀法：正确执刀方法有以下四种〔图2-14〕：图2-14执刀方式与传递〔1〕执弓式〔2〕执笔式〔3〕握持式〔4〕反挑式〔5〕递刀法1〕执弓式：是最常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力，动作围广而灵活。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。

2〕执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和主要力量在指部，为短距离精细操作。用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。3〕握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比拟稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。4〕反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以防损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于切开脓肿、血管、气管、胆总管或输尿管等空腔脏器，切断钳夹的组织或扩大皮肤切口等。无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又阻碍视线，要适中。3.手术刀的传递传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者传递，以免造成损伤。二、手术剪根据其构造特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪(TissueScissors)、线剪(StitchScissors)及拆线剪(LigatureScissors)〔图2-15〕。组织剪多为弯剪，其刀刃薄、锐利而精细，主要用于别离、解剖和剪开组织。不应用于剪线或敷料以免变钝。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪刃较钝厚多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于撤除缝线。正确持剪刀法为拇指和无名指分别插入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用，有利操作〔2-16〕。初学者执剪常犯错误是将中指扣入柄环而这种错误的执剪方法不具有良好的三角形稳定作用，从而直接影响动作的稳定性。剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，有时为了增加稳定，还可采用扶剪法〔图2-17〕。图2-15手术剪〔1〕组织剪〔2〕线剪图2-16执剪姿势图2-17其它执剪方法〔1〕正剪法〔2〕反剪法〔3〕扶剪法三、血管钳用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳，也可用作组织的钝性别离、牵缝线及把持缝针，常用有以下几种。1.弯血管钳(KellyClamp，large,med.,small)：用以夹持深部组织或脏血管出血，有长、中、短三种型号〔图2-18〕。2.直血管钳(StraightClamp)：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等。3.有齿血管钳(Kocher’sClamp)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用以一般的止血。4.蚊式血管钳(MosquitoC1amp)：为细小精巧的血管钳，有直、弯(straight,curved)两种，不宜用于大块组织钳夹。血管钳的正确执法根本同手术剪，有时还可采用掌握法〔图2-19〕，应防止执钳方法错误〔图2-20〕。关闭血管钳时，两手动作一样，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。左手开放时用拇指和示指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放〔图2-21〕。血管钳的传递：术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直，传递者握血管钳前端，以柄环轻敲术者手掌，传递至术者手中〔图2-22〕。要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警觉。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。图2-18血管钳〔1〕直、弯蚊式血管钳〔2〕直、弯血管钳〔3〕有齿血管钳图2-19执钳方法〔1〕一般执钳法〔2〕掌握法图2-20错误执钳法图2-21血管钳的开放图2-22血管钳的传递四、手术镊(Forceps)手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种，还有为专科设计的特殊手术镊〔图2-23〕。图2-23手术镊图2-24执镊方式1.有齿镊(TeethForceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，损伤性较大；细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持结实，但对组织有一定损伤。2.无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部，稳而适度地夹住组织〔图2-24〕。错误持镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小〔图2-25〕。图2-25错误持镊方法五、持针钳(NeedleHolder)持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织，有时也用于器械打结。其根本构造与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部段短，柄长，钳叶有穿插齿纹〔图2-26〕，使夹持缝针稳定，不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后1／3交界处，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右。持针钳传递方法图2-26持针钳及传递方法常执持针钳方法有：1〕掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳〔图2-27〕。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指局部对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。2〕指扣法：为传统执法(图2-28)。用拇指、无名指套入钳环，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其开与合扰时的动作围。而用中指套入钳环的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法(图2-29)。图2-27把抓式图2-28指扣式图2-29错误执钳法3〕掌指法：拇指套入钳环，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的开与合拢〔图2-30〕。图2-30掌指法六、其他常用钳类器械1.海绵钳〔Spongeforceps〕：也叫持物钳、卵园钳〔Ringforceps〕。分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血和协助显露、止血；无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。2.组织钳：又叫鼠齿钳〔Allis〕，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，对组织的压榨较血管钳轻，创伤小，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的病变部位，以利于手术进展。3.布巾钳〔Towelclip〕：简称巾钳，前端弯而尖，似蟹的大爪，能穿插咬合，主要用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。4.直角钳〔Angledclamp〕：用于游离和绕过深部主要血管及管道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、输尿管等。5.肠钳〔肠吻合钳〕〔Intestinalclamp〕：有直、弯两种，钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠容物流动，常用于夹持肠管。6.胃钳〔小胃钳，Payr’sclamp,大胃钳，Stomachclamp〕：专用于较厚的胃臂的钳夹，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱〔图2-31〕。图2-31其它钳类器械〔1〕布巾钳〔2〕组织钳〔3〕海绵钳〔4〕直、弯肠钳〔5〕直角钳〔6〕胃钳七、牵引钩类(Retractors)牵引钩也叫拉钩或牵开器，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作，可分为手持拉钩和自动拉钩两类。有各种不同形状和大小的规格，可根据需要选择。常用的拉钩有以下几种〔图2-32〕：1.皮肤拉钩〔Skinretractor〕：为耙状牵开器，用于浅部手术的皮肤拉开。2.甲状腺拉钩(Thyroidretractor)：也叫直角拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位的牵拉暴露，也常用于其他手术，可牵开皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜等。3.阑尾拉钩〔Appendi*retractor〕：亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，用于腹壁牵拉。4.腹腔平头拉钩〔Abdominalretractor〕：也叫方头拉钩或直角拉钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。5.S状拉钩〔Deepretractor〕：也叫弯钩，是一种如“S〞状腹腔深部拉钩，用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织。6.自动拉钩〔Self-retainingretractor〕：为自行固定牵开器，也称自持性拉钩，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可应用。图2-32常用牵开器〔1〕甲状腺拉钩〔2〕腹腔平头拉钩〔3〕皮肤拉钩〔4〕S形拉钩〔5〕自动拉钩八、高频电刀高频电刀系利用高频电流〔约500KHz〕通过刀形电极与组织接触处造成高温到达切开组织和到达止血的效果。其构造由高频电子发生器、联接导线、高频电极板、高频电刀头组成。根据凝固止血和切开组织的需要调节功率〔100～700W〕，一般低电能，用于细小出血的电凝止血，粘连的别离；中电能，用于较大出血的电凝止血，组织切开、游离；高电能，用于肝脏切割，乳腺癌手术游离皮瓣等。高频电刀的优点是手术中不需要很多的结扎，切割与止血同时完成，直径1mm以下的血管电凝可以止血。切口不留线结异物，术野干净清晰，操作迅速。缺点是由于热散射作用，往往造成切口周围组织灼伤、脂肪液化，造成延迟愈合。电凝或电切时可产生烟雾污染环境，术中应注意用吸引器同步吸除。使用电刀考前须知：①事先检查机器有无故障；②移去手术室易燃物质；③安放好病人身体后的电极板，应尽量靠近手术部位，以利电流回路，防止烧伤；④电灼前吸去创面积血，擦净电刀前端的焦痂，使之导电不受障碍；⑤通电时，电刀和导电的血管钳不应接触出血点以外的组织，或其它器械，以免误灼；⑥重要组织器官的附近应慎用或禁用电刀；⑦如系脚控开关，应由术者自己控制，以免手脚不同步，造成误伤。〔会春〕第四节手术根本操作一、组织切开〔一〕皮肤切口选择的根本原则1.切口应选在病变附近，能充分显露手术野，利于操作，并便于必要时延长切口。2.切口方向应尽量与该部的重要血管和神经路径相平行，减少组织损伤。3.防止超越关节的纵行切开，关节部位手术可选S形或横切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动。4.面、颈部切口尽量与局部皮纹方向一致，以免影响外观。5.尽量防止直接在手、足的掌面作切口，以免影响触觉和引起疼痛。6.乳房和肛门周围较多采取放射状切口。〔二〕切口切开操作注意1.切口大小应以方便手术操作为原则，过大造成不必要的组织损伤；过小影响暴露和操作。2.应按解剖学层次逐层切开，防止在同一平面屡次切割，使切缘不整，损伤过多。还要保持切口从浅至深大小一致。3.皮肤切开时，应用左手拇指和示指或中指将切口两侧皮肤固定绷紧，或术者与助手各用手压住切口的一边，右手执刀切割。刀刃应与皮肤相垂直，防止斜切。刀柄与皮肤约呈45°角，利用刀腹前半部切开皮肤，均匀用力，力求一次切开全层皮肤，以防止切口深浅不一，皮缘不整，皮下组织可与皮肤同时切开。到达预计切口之终点时，将刀渐竖起呈垂直状态而终止〔图2-33〕。如使用高频电刀，应先用手术刀切开皮肤，再改用电刀切皮下组织，以防止电刀灼伤皮缘，影响皮肤愈合，应利用电刀前端刀形电极与组织接触，产生高温而到达切割组织和电凝止血的目的。电切优点是切口出血少。但应防止过度烧灼，造成组织炭化或脂肪液化而影响愈合。二、组织别离为了显露深部组织和游离病变部位，要进展组织别离。一般按正常组织层次，沿解剖间隙进展，以减少出血和损伤。常用方法：图2-33皮肤切开法〔一〕锐性别离直视下用手术刀或组织剪刀，切开或剪开，此法对组织损伤小，适用于精细的解剖和别离致密组织。假设必须经过小血管时，可先用两把血管钳夹住，然后在两钳间剪开〔图2-34〕。〔二〕钝性别离用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进展，适用于别离两个解剖层次之间的疏松结缔组织、肌肉或器官间隙及有完整包膜的肿瘤等。手指别离可在非直视下借助手指的感觉进展〔图2-35〕。〔1〕〔2〕图2-35别离〔1〕钝性别离〔2〕钝性别离在实际手术操作中，往往需要锐性、钝性交替进展别离。还可用电刀别离，手术野清楚、渗血少。注意无论采取哪种方法，必须熟悉局部的解剖关系，防止损伤。三、局部止血〔一〕结扎止血法用血管钳钳夹出血部位的血管，然后用线予以结扎，是手术中最常用的止血方法。操作要点：1.看清出血部位，准确钳夹，防止钳夹血管以外过多的组织，然后用丝线将出血点扎住，剪去线结外丝线〔图2-36〕。图2-36钳夹结扎组织〔1〕正确的钳夹〔2〕不正确的钳夹2.遇较明显血管，切断之前先稍作游离，用二把血管钳钳夹，于二钳间切断，然后分别结扎二断端。处理重要部位血管时，也可在游离血管后，从血管下方引过二根丝线，分别结扎后，在二线结间剪断血管〔图2-37〕。3.较大的，或重要的血管、特别是动脉，如胃左动脉、脾蒂切断后，为防止断端结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难，常采用贯穿缝扎的方法〔图2-38〕。图2-37血管钳夹、切断、结扎图2-38丝线贯穿结扎〔二〕电凝止血法利用高频电流，接触组织产热，使血流凝结，局部组织凝固而止血，适用于小的出血点，及直径小于2mm的小血管止血，优点是节省时间，减少线结。操作要点：1.用电刀头端直接电凝出血点，适用较小的出血点。2.用血管钳钳夹出血点或血管，电刀接触血管钳，电流借血管钳传导至钳夹的组织，使之凝固止血〔图2-39〕。注意血管钳不可接触邻近组织。图2-39电凝止血3.用单极或双极电凝镊直接夹住出血点，然后通电止血。多用于颅脑、骨科手术中止血。〔三〕其它手术中遇较广泛毛细血管出血或渗血时，可用热盐水纱布暂时压迫止血，小面积的难以止血和渗血创面可用明胶海绵，可吸收止血纱布填塞压迫止血。四、组织缝合手术中缝合与吻合的方法，根据不同要求，有许多种。本节主要介绍几种根本的手工缝合方法。〔一〕根本要领左手持手术镊，镊持固定被缝组织边缘，右手握持针钳，钳夹住带线缝针的中后三分之一处，进针及针的运行方向应与针的弧度一致，穿出组织后，松开持针钳，顺针的弧度钳夹拔出缝针带出缝线，结扎缝线，即完成一次缝合。〔二〕常用缝合方法1.单纯连续缝合〔图2-40〕是最常用的根本缝合方法，广泛用于皮肤，皮下组织，肌肉、脏等多种组织的缝合。2.单纯连续缝合〔图2-41〕多用于力较小的腹膜的缝合，优点是缝闭速度快，对切缘有止血作用；缺点是缝线一处拉断，则被缝组织均受牵连。3.“8”字缝合〔图2-42〕由二个相连的连续缝合组成，常用于有力的组织，如肌腱、韧带的缝合，或较大血管的缝扎止血。图2-40连续缝合法图2-41连续缝合法图2-42正确与错误的“8〞字形缝合法〔1〕正确〔2〕错误4.连续垂直褥式缝合〔图2-43〕可用于阴囊、腋窝、颈部等处较松驰皮肤的缝合，结扎后使两侧皮缘对合整齐。5.水平褥式缝合〔图2-44〕连续水平褥式外翻缝合主要适用于血管吻合；连续水平褥式外翻缝合主要适用于血管破裂修补。图2-43连续垂直褥式外翻缝合图2-44水平褥式6.荷包缝合〔图2-45〕常用于阑尾残端的包埋，胃肠壁小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。环形连续缝合浆肌层5～6针，收紧结扎缝线，使肠壁呈翻包埋。图2-45外荷包缝合7.减缝合〔图2-46〕常用于力较大的腹部切口的缝合，以及切口裂开后的紧急缝合。粗线、大号缝针，约于切缘外3cm处进针，深达腹直肌后鞘与腹膜之间，出针，再从对侧腹直肌后鞘与腹膜之间进针，穿过腹壁各层至切口对侧皮肤的对应点出针。为防止缝线对皮肤的切割，结扎前缝线可套一段橡胶管做枕垫，以减小缝线对皮肤的压强。图2-46腹壁减缝线〔1〕用银丝或不锈钢丝作减缝线；缝线通常不应穿过腹膜，只缝合腹膜外各层组织。〔2〕用丝线、尼龙线，或蚕肠线作减缝合；结扎缝线时应套一个细的硬橡皮管，略长于皮肤两侧针脚间的距离，则皮肤不致被切压坏死。图2-47正确与不正确的切口缝合〔1〕正确的皮肤缝合图2-47正确与不正确的切口缝合〔1〕正确的皮肤缝合〔2〕两皮缘不在同一平面，边缘错位〔3〕缝合太浅，形成死腔〔4〕缝合太深太紧，皮肤内陷1.缝合组织层次应一致，对合严密，勿留死腔〔图2-47〕。2.针距、边距应均匀一致，整齐美观，过密影响血运，过稀对合不佳。一般皮肤切口缝合时，针距1cm，进针与出针处距切缘0.5cm。3.缝合线的结扎应松紧适度，打第一结的同时，右手稍加牵引，将线结牵向切口的一侧，然后再打第二结，皮肤稍外翻。线结不要打在切口线上。4.皮肤缝合完毕，可用止血钳稍撑开切口之一端，用纱布由切口另一端挤压，挤出存留其中之渗液，然后用镊子对合好皮肤。酒精棉球擦净血迹后盖敷料。五、剪线与拆线〔一〕剪线指手术过程中将缝合或结扎后多余的缝线剪除，操作要点为：缝线结扎完成后，打结者将双线尾并拢提起稍偏向左手侧，助手持剪，剪刀口微微开，一边刃部，顺线向下滑至线结上缘，倾斜适当角度，然后将缝线剪断〔图2-48〕。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留线头越短，过短易脱落，过长遗留异物较多。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留线头较为适中〔约2～3mm〕。图2-48手术中剪线的方法〔二〕拆线皮肤缝合结扎后，线头留5～8mm为宜，以备拆线时镊持。皮肤切口愈合后应撤除缝线，拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线，经过皮下组织拉出，以免带入细菌。操作要点：去除敷料，常规消毒切口区域，左手持镊子将线头提起，右手将微微开的线剪尖插入线结与一侧皮肤之间的间隙，靠近皮肤将线剪断，然后，快速轻巧地将缝线朝同侧拉出，以防止拉开切口〔图2-49〕。最后再用酒精棉球消毒切口，盖无菌敷料固定。图2-49拆线〔1〕用镊子将线头提起〔2〕抽线方向〔瑞林〕第五节小肠局部切除、肠端-端吻合术一、适应证1.各种原因引起的小肠肠管坏死，如绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等。2.严重的小肠损伤，无法修补，小肠粘连，别离困难等。3.小肠肿瘤。4.*些小肠肠管的先天性畸形。二、小肠局部切除1.开腹后将拟切除之小肠袢提出切口外，周围以盐水纱布将其与腹壁隔开。2.展开肠袢，观察病变围及系膜血管分布情况，确定肠管的切除围。在予定切除部位，按血供方向，将系膜作“V〞形切开。然后别离所遇的系膜血管，逐一用两把弯血管钳夹住，在二钳间剪断，用丝线结扎血管两断端，最后切断小肠系膜。3.在拟切除肠管二端〔离色泽变暗的肠管3～5cm处〕，各夹一把kocher钳，kocher钳应自小肠对系膜缘，针行指向系膜缘，钳尾偏向保存段肠管，使钳与小肠横轴约呈30°角。如此不仅可使吻合口经增大，更重要的是可保证断端的血供。在小肠预定切断处，沿肠壁别离附着的肠系膜约1cm以利吻合。4.在距kocher钳3～5cm的健侧小肠各上一把肠钳夹住肠管，在肠钳与kocher钳之间的肠管前方垫干纱布，在二钳间切断肠管，移除被切除肠管及衬垫纱布。用0.5%碘伏棉球擦拭消毒保存肠管的二断端及肠腔〔图2-50〕。图2-50小肠局部切除术〔1〕“V〞形切开肠系膜〔2〕在二弯血管钳间切断及结扎系膜血管〔3〕切断小肠系膜〔4〕在二有齿直血管钳间切断肠管三、小肠端-端吻合肠管吻合方式有端-端吻合法、侧-侧吻合法和端-侧吻合法三种，一般情况下多采用端-端吻合法〔图2-51〕肠管吻合的缝合方法有多种，可根据手术要求灵活使用，本节介绍简单的单纯连续二层吻合法〔图2-52〕。1.助手扶肠钳将小肠两断端靠拢，注意系膜缘对系膜缘，且勿扭曲。然后距肠管两断端约0.5cm的系膜缘及对系膜缘以0号丝线各作一针浆肌层缝合作牵引和定位用。2.用0号丝线连续全层缝合吻合口后壁，打结应松紧适度，线结打在肠腔。缝针的边距和针距以0.3cm为宜。3.转向前壁，作前壁全层翻缝合，粘膜缘应少缝一些，对拢后粘膜不致外翻。完成前后壁的全层吻合后，撤去肠钳，检查吻合口血供及有无渗漏，必要时可加以补缀。4.在距全层缝合线约0.3cm处，作吻合口肠管的前、后壁浆肌层缝合，较常用的是连续垂直褥式翻缝合法〔lembert缝合〕。图2-51小肠吻合术〔1〕侧侧吻合〔2〕端侧吻合〔3〕端端吻合图2-52小肠端-端吻合术〔1〕连续缝合〔2〕浆肌层垂直褥式翻缝合5.吻合完毕，用拇、示指指尖对合检查吻合口通畅情况，一般以容拇指末节为宜。最后用0号线连续缝闭系膜裂孔，以防疝。〔仕青〕第六节腹部的切开与缝合一、切口的要求由于病变器官在腹位置的不同，病变的性质和手术的方式也不同，故理想的手术切口应符合以下要求：1.切口必须能提供一个良好的手术野，即便于暴露有关的脏器，又便于手术的操作。因此，切口通常应尽量造近病变的部位。2.切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，宁可稍大而勿太小，并且需要时易于延长。3.切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖构造，如血管、神经等，不影响该部位的生理功能。4.切开和缝合的步骤应不过于复杂，缝合后腹壁应有足够的强度。5.切口的设计还应考虑到病人的体型，麻醉条件等因素。临床上很难做到完全符合上述要求而完美无缺，要抓住主要矛盾，从各种可能的切口中选择一个最理想的切口。二、腹部切口的种类〔图2-53〕图2-53腹部切口种类〔1〕切口种类〔2〕进入腹腔的途径〔3〕腹部斜切口1.纵行切口：是腹部手术中最常用的切口，优点是切开及缝合迅速，出血少，组织损伤小，对腹脏器能获得较好暴露。并按需要便于向上、下延长，尤适用于诊断尚未明确的剖腹探查术。常用的纵行切口主要有以下三种：〔1〕腹中正切口：切口通过腹壁中央的腹白线。常用为上腹部正中切口多用于胃切除，假设切口需要向下腹部延长，可根据需要从左方或右方，绕过脐部，轻至下腹白线再向下延伸。其优点是：切开的组织层次少，出血少，手术迅速，进腹及缝合均较简便，且腹白线的穿插纤维不易斯裂，缝合结实。下腹部正中切口较少采用，因为下腹部腹直肌后鞘局部缺如，并且二侧腹直肌间距离较宽，手术后易形成薄弱的瘢痕而发生切口疝。〔2〕旁正中切口：切口约在正中线旁2厘米，在切开皮肤和腹直肌前鞘后，将腹直肌与中线别离，牵向外侧，然后在腹白线旁1cm处切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。此种切口损伤小，不切开肌肉，缝合结实，但一侧的旁正中切口不能很好地暴露对侧的病变是其缺点。上腹旁正中切口在右侧多用于胆道、胃十二指肠、胰腺等手术，在左侧多用于胃癌、高位胃溃疡等手术。下腹部旁正中切口主要用于盲肠、盆脏器官及结肠下段，直肠的手术，因此，它是下腹部手术应用最多的切口。〔3〕经腹直肌切口：在腹直肌前切开皮肤及前鞘，沿切口方向纵行分开腹直肌纤维，再切开后鞘及腹腔，进入腹腔。这种切口一般能提供良好暴露，因此用得较普遍，主要缺点是支配腹直肌侧局部的神经被切断，致该局部肌肉萎缩，造成腹腔软弱。故腹直肌切口不宜过于靠近外侧缘。右上腹直肌切口多用于胆囊、胆道手术、左上腹直肌切口可用于结肠脾曲、脾脏手术，右下腹直肌切口可用于盲肠、阑尾手术。2.横切口和斜切口〔1〕上腹部横切口：一般位脐上三指水平处，横贯上腹，两端伸过腹直肌外缘，亦可偏往一侧。皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜均在同一水平切开。这种切口对上腹部手术均可提供良好暴露，缺点是操作废时。一般多用于胰腺手术。〔2〕下腹部横切口：主要用于需要广泛暴露的盆腔手术，如膀胱全切和盆腔器官切除等，皮肤切口中部沿耻骨上皮纹，呈稍向下凹的弧形愈合后疤痕隐匿。〔3〕肋缘下斜切口：又称kocher氏切口，剑突下3厘米处，起沿肋缘下2～3厘米向外下斜行约12～15厘米长。需切断腹直肌，腹、外斜肌进入腹腔。右肋下斜切口适用于肥胖病人胆道肝脏手术，左肋下斜切口有利于暴露脾脏。〔4〕麦氏切口：即McBurney氏切口或阑尾切口，在右髂前上棘和脐连线中、外三分之一处，作垂直于连续的斜切口，其深层的肌腱，肌肉均沿其纤维方向别离，而不切断，亦不伤及血管和神经。这个切口损伤小，愈合后较大强度。三、经腹直肌切口的切开与缝合〔图2-54〕〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕图2-54经腹直肌切口的切开与缝合〔1〕切开皮肤皮下组织〔2〕切开腹直肌前鞘〔3〕别离腹直肌〔4〕翻开后鞘及腹膜〔5〕缝合后鞘及腹膜〔6〕缝合前鞘〔7〕缝合皮肤及皮下组织1.切开〔1〕常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜，上腹中线与腹直肌外缘之间正中，纵行切开皮肤皮下，止血。〔2〕将腹直肌前鞘先切一个小口，然后用钝头剪刀、剪开前鞘。〔3〕沿肌纤维方向用血管钳或刀柄别离腹直肌，其腱划处及遇有横过肌肉的血管时，应钳夹切断，丝线结扎。〔4〕将腹直肌向二侧牵开，显露腹直肌后鞘，术者和助手分别用血管钳将后鞘连同腹膜一并提起，然后在中间切一小口。为了防止损伤腹腔脏器，一般由术者先夹起腹腔，助手距其一厘米的对侧先行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹起，确定无肠管等被一同夹住后，方可切开。〔5〕血管钳夹提起腹膜切口两缘，术者左手、食、中指伸入腹腔作引导，用剪刀或手术刀切开腹膜。2.缝合缝闭腹腔前必须严格仔细清点器械，纱布无遗留前方可进展。〔1〕血管钳提起二侧的后鞘及腹膜，以4号丝线作连续褥式外翻缝合或单纯连续缝合，如采用连续缝合法则需连续予以加强。〔2〕连续缝合前鞘，腹直肌不需缝合，仅恢复原位即可。〔3〕彻底止血后，细线缝合皮下组织。〔4〕揭去皮肤无菌薄膜，酒精消毒皮肤后连续缝合皮肤。〔5〕对体质较差，有咳喘等腹压增高可能病例，可于缝合腹膜后行腹膜外减缝合数针，以防切口裂开。〔高涌〕第七节包扎术一、卷轴绷带包扎术〔一〕环形包扎多用于圆柱形部位或小伤口，方法简单，即将绷带层层环绕，彼此完全复盖。〔二〕螺旋包扎多用于肢体或躯干，周径均等部位，开场先做2～3周环形绷缠，然后斜行向上旋转，每圈压盖前一圈的1/3～1/2。〔三〕螺旋反折包扎主要用于肢体周径不均悬殊的部位。先做2～3圈环形绷缠，固定起点，然后按螺旋包扎法，但每周反折一次，反折时以左手拇指压住绷带正中的上缘，右手将绷带向下反折，并向后绕，绕到前面重复上述动作，每次反折局部应与前圈平行，压盖1/3～1/2。每次反拆应整齐，反折处避开伤口与骨隆突〔图2-55〕。图2-55螺旋及螺旅反折包扎〔1〕螺旋形包扎法〔2〕螺旋反折包扎法〔四〕“8〞字形包扎多用于关节处，先做2～3圈环形绷缠，后斜过关节前方至关节另一侧；再由关节前方返回至关节前方，做“十〞字穿插，如是则构成“8〞字形。包手指、手掌，应先自腕关节起始；踝关节、跖部、足趾，则应先处足部开场；用于髋部者，则应从股部起始，向上斜过骨盆部。肘部、膝部则宜采用远心性扇性“8〞字缘扎结〔图2-56〕。〔五〕头部回返包扎分单轴回返包扎和双轴回返包扎两法。前者系用一卷绷带，先绕头部做2～3圈环形绷缠，然后左手固定前额部绷带反折处，右手自前额向枕后部回返绷缠，由助手压住枕部反折，第一周在中央开场，以后每周分向左、右、直至整个头部缠包严密后，再围绕头部环形包缠，将反折处固定，此法简单，但易脱落。双轴回返包扎，系用二卷绷带，将两带头结在一起，自额部起始，环形绷缠一周至枕后，两卷绷带作“十〞字穿插，左手中之绷带做纵形回返包扎，右手中之绷带做环形包扎，至额前再穿插，二者交替进展，如是回返绷带之反折处即被环形绷带压住，此法固定结实〔图2-57〕。[卷轴绷带包扎考前须知]1.患肢应保持功能位，如肘关节屈曲90°。2.除开放性创伤，骨折病人，包扎前均应保持皮肤清洁枯燥。3.绷缠时要握紧绷带卷，外面靠皮皮，均匀用力，松紧适度。注意美观整洁，欲行加压包扎，则需衬以棉垫，在绷缠处之边缘，棉垫至少应露出0.5厘米，以防绷带勒伤皮肤。4.要掌握“三点一走行〞，即绷带的起点、止点、着力点〔多在伤处〕和走行方向顺序。自肢体远心端向近端绷缠，每卷绷带应压盖前一圈宽度的1/3～1/2。开场作环形包扎时，第一周可稍倾斜绷缠、第二周绷缠时将斜出的起始部拆反并压住再环形包扎，这样不易脱落。钇扎终了作2周环形缠绕，终端以胶布或别针固定，或将绷带尾端纵形撕开打结固定，结应避开伤口，骨隆突或易受压部位。5.解除绷带时，先松解固定处，然后两手互相传递解除，绷带不可落于地上。紧急时或伤口有分泌物粘着时，可用剪刀剪开。图2-56“8〞字形包扎〔1〕手掌绷法〔7〕足及踝关节“8〞字形绷法〔8〕肘关节“8〞字形绷法〔9〕膝关节“8〞字形绷法图2-57头部回返绷法〔1〕头部单轴回返绷法〔2〕头部双轴回返绷法二、三角巾包扎术〔图2-58〕三角巾使用简单、方便、灵活，但不便于加压，也不够结实。〔一〕头部包扎底边齐额部，对角在额部打结，顶角折在枕部。〔二〕手部包扎底边齐腕，两对角穿插绕过掌面在手背打结。〔三〕上肢悬吊与固定三角巾将肘、前臂、手托起，两对角在颈后打结。另一角反折后用别针固定。〔1〕〔2〕〔3〕图2-58三角巾包扎术〔1〕三角巾头部绷法〔2〕三角巾手部绷法〔3〕上肢悬吊与固定〔瑞林〕第八节显微外科技术显微外科手术是在眼睛的自然视力下无法实施的精细手术，在操作上有特殊的要求。例如肉眼下用手指打结的习惯，就不适用于显微镜下操作；通常用手腕部旋转的动作进展缝合，亦不能用于镜下缝合。关于显微外科的根本技术操作，首先要学会正确使用各种显微外科设备和器械、材料；手术操作要求必须做到稳、准、轻、巧，对组织的去留要以毫米计算，对组织的修复要做到对位准确、修复精细，从而使组织的损伤减少到最低限度。一、显微外科根本仪器、器械和材料〔一〕光学放大设备包括手术显微镜和手术放大镜〔图2-59〕。供显微外科手术使用的手术显微镜与一般显微镜不同，应具备以下几点要求：〔1〕〔2〕图2-59手术显微镜和手术放大镜〔1〕双人双目手术显微镜〔2〕镜组式手术放大镜1.放大倍数在6～15倍，个别情况要求25～30倍，可随意变换倍数，用手及脚踏控制变倍、变焦距和位置。2.工作距离在20cm左右，有时要调到30cm，以适应深部手术操作的需要。3.有主、副两套双筒双目镜，能各自调节屈光度和瞳孔间距，视野较大。4.镜有同轴照明的冷光源，光亮度大，可调节光度。5.图像清晰，机械局部灵活，电动系统稳定。6.最好有参观镜、照相机、电视及录像等，以供示教和参观手术用。显微镜使用时要选择适应的放大接目镜和接物镜，要根据手术清细程度，调速放大倍数。还应调节好瞳孔间距和两眼在同一水平上，使两眼视物清晰，有立体感。双人又目手术显微镜，因为每个人的视力和瞳孔间距不同，使用时除了单人调节以外，还必须两从调整到同一视点上，同时看清楚才便于配合操作。手术放大镜常用于一般粗大血管、神经及一般不十分精细的显微手术的操作。手术放大镜常用的为额带式放大镜及望远镜式放大镜。可放大1～6倍，使用方便，可大大节省手术时间。但手术野稍小，头部需要固定姿势不动为其缺乏。〔二〕显微外科手术器械和显微镜缝合针线主要包括：显微镊子、剪刀、持针器、止血夹、缝合针线及双极电凝等〔图2-60〕。这些器械的特点是小型、尖细、不反光、无磁性。由于比拟容易损坏，要求在使用时特别注意保护，最好放置在一个特制的盒子里，以防碰坏。图2-60显微手术器械〔1〕显微镊子〔2〕显微持针器〔3〕显微剪刀〔4〕显微血管夹及合拢器〔4〕冲洗平头针二、显微外科根本缝合技术显微外科根本缝合技术包括显微血管吻合技术、显微神经缝合技术、显微肌腱缝合技术、显微淋巴管吻合技术。本节仅简要表达较为常用的前两项。〔一〕显微血管吻合技术是显微外科最根本的技巧，即显微外科技术的核心。显微血管根本吻合方法可分为两大类：①根本吻合方法：主要包括端端吻合〔end-to-endanastomosis〕及端侧吻合〔end-to-sideanastomosis〕，是临床最为常用的手工血管吻合方法；②其他吻合方法：机械吻合、套管吻合、粘合吻接、高频电凝吻合、激光吻合、可溶性材料支撑下吻合。此类吻合方法由于各自使用的局限性，目前并不常用，有的还处于实验阶段。本节仅简要表达临床常用的端端及端侧血管吻合方法。1.显微血管吻合术的根本要求显微血管吻合时应有良好的血管显露；吻合的血管组织应安康无损，否则易引起血栓形成；两血管断端口径应相近，以防止血液通过时形成湍流，容易形成血栓，吻合的血管力要适宜，不宜力过大或血管迂曲；血管吻合前近端动脉应有喷射状出血；吻合前去除血管断端外膜，有利于血管吻合的手术操作及防止血管吻合时外膜带入管腔；血管吻合时应保持血管断面的湿润；吻合时应准确进针及保持针距、边距均匀；强调稳、准、轻、巧的“无创〞显微外科操作技术。2.显微血管吻合根本方法〔1〕端端吻合法：即血管两断端的端对端直接吻合，是最常见的一种血管吻合方法。血管端对端吻合符合生理血流方向，能保持血液的最大流速和流量。具体方法包括一些派生的类同方法，假设单从端对端这一吻合方式计算，目前不少于10种，其中二定点端端吻合法较为常用。方法是，第1、2针分别于0°、180°方位定点吻合〔图2-61〕，将此二线做牵引，以利于其余几针的吻合。在第1、2针之间的中点吻合第3针，再在第3针两侧对等加针吻合完一侧。然后牵引第1和第2针的牵引线，使血管翻转160°～180°，再以同样方法吻合对侧壁。此吻合方法显露较清楚，吻合较方便，针距边距容易掌握。但缺点是提起两针牵引线时，管腔变细，管壁贴合较紧，尤其是静脉，很容易缝到对侧壁；此外，术野狭小时操作很不方便。图2-61二定点吻合法〔2〕端侧吻合法〔图2-62〕：在两端血管直径相差悬殊或受区血管不宜被切断作端端吻合时，宜采用端侧吻合法。图2-62端侧吻合法〔1〕四定点端侧吻合方位及针序〔2〕先吻合血管后壁〔3〕后吻合血管前壁1〕血管侧口的制备：用显微镜提起血管壁，在剪除外膜后用显微剪刀在侧壁上剪去一小片血管壁，形成椭圆形侧口。也可采用无损伤缝针在血管侧壁上缝合一针作为牵引提起血管壁，再用显微剪刀在侧壁上剪出随圆形侧口。侧口应稍大于与其相吻合的血管口径，以防吻合口狭窄。2〕端侧吻合方法：血管游离段有一定长度时其端侧吻合可采用二定点吻合法。如果血管游离段较短，血管后壁难以翻转吻合时，宜采用由后向前的吻合方法，即为先吻合血管后壁，后吻合血管前壁。实验证明：血管端侧吻合时，吻合口角度和吻合口大小形状均会影响血流状态。当侧支与主干呈45°时，则不会影响血流的层流方式，而角度为90°时则可发生湍流。因此，端侧吻合的血管夹角应尽量小些。〔二〕显微神经缝合技术1.显微神经缝合的根本要求：①术野良好的显露及止血、②于正常的神经部位缝合、③尽量准确对合神经束、④无力下缝合神经、⑤选择知宜的神经缝合方法、⑥修复后的神经应有良好的血供。2.显微神经缝合方法：①神经外膜缝合、②神经束膜缝合、③神经外膜束膜联合缝合。三、显微外科技术的应用显微外科作为一项外科新技术适用于所有手术学科，尽管学科不同，手术种类不同，但显微外科手术有共同的原则、特点和规律。其中显微外科手术适应证的选择应遵循同一个原则：①采用常规简单手术可收到同样效果者，就不宜应用相对复杂的显微外科手术；②采用不吻合血管的邻近组织转移修复能收到一样手术效果者，就不宜应用吻合血管的游离组织移植；③只能够采用次要部位的组织作供区来移植修复重要受区部位；④既要考虑受区的功能与外观形态，同时应尽可能地减少供区功能与外观形态的损失。〔一〕在骨科及整形外科的应用1.断肢〔指〕再植术2.足趾移植再造手、拇指或手指3.周围神经损伤修复4.皮瓣移植术和肌肉或肌皮瓣移植术5.神经移植术6.骨移植或骨膜移植术7.吻合血管的关节移植术。〔二〕在其他外科领域的应用随着显微外科技术的开展使其应用围日趋广泛，目前所在外科学科均已采用显微外科技术。如神经外科的颅-颅外动脉搭桥、颅肿瘤及脑血管畸形手术等；眼科的角膜、眼异物、眼肿瘤等手术；耳鼻喉科的耳聋、电子耳锅植入等手术；口腔颌面外科的组织缺损畸形修复等手术；心胸外科的冠状动脉旁路移植、肠段移植修复食管缺损等手术；泌尿外科的肾血管、输尿管、膀胱、睾丸移植及阴茎离断再植等手术；妇产科的输卵管复通、卵巢修复及卵巢移植等手术。显微外科技术的应用使这些学科扩大了手术围，提高了手术质量，有力促进了学科的开展。四、显微外科术后处理〔一〕显微外科术捂一般处理病人承受显微外科手术之后需要安置在安静、舒适和空气新鲜的病房。室温应保持在23～25℃之间。病人及陪护均严禁吸烟。一般情况下显微外科术后病人应卧床一周以上，伤肢以略高于心脏水平为宜。制止侧卧。术后当日应给予镇静及止痛剂。及时处理腹胀及恶心，防止便秘，可进易消化食物。〔二〕术后局部血循环的监护临床常用血循环监护指标包括皮肤温度、皮肤颜色、组织肿胀程度和毛细血管充盈反响等四项，必要时可行针刺或小切口放血试验。1.皮肤颜色血液循环正常时皮肤红润略带微簧。皮肤颜色是显微外科术后最容易观察又是最可靠的客观指标。指体或皮瓣由红润变苍白，说明指动脉痉挛或栓塞造成再植指或移植皮瓣缺血。指体或皮瓣由红润变为暗红，继而转为青紫色，甚至出现皮下水疱，说明有静脉血流受阻。指体或皮瓣呈浅灰色，有花斑状瘀血，轻压